Sommer, SGB V § 53 Wahltarife / 2.1 Selbstbehalt (Abs. 1)
 

Rz. 3

Die Regelung in Abs. 1 räumt den Krankenkassen das Ermessen ein, einen Selbstbehalt für alle Mitglieder einzuführen. Sowohl pflicht- wie auch freiwillig versicherte Mitglieder können jeweils für ein Kalenderjahr einen Teil der von der Krankenkasse zu tragenden Kosten selbst übernehmen. Die Satzung darf keine vollständige Übernahme der Kosten durch das Mitglied regeln. Eine Beschränkung auf bestimmte Leistungen (z. B. stationäre, ambulante, zahnärztliche Behandlung) ist möglich. Die Krankenkasse darf keinen Wahltarif einführen, der einen Selbstbehalt lediglich für freiwillige Mitglieder vorsieht oder die gesetzliche Höchstgrenze für Prämien missachtet (BSG, Urteil v. 8.11.2011, B 1 A1/11 R). Das Mitglied verpflichtet sich beim Selbstbehalt gegenüber der Krankenkasse im Innenverhältnis zur Kostentragung bis zu der in der Satzung geregelten Grenze. In diesem Rahmen sind grundsätzlich alle Kosten, auch die anfallenden Behandlungskosten der mitversicherten Angehörigen, zu berücksichtigen, beim Selbstbehalt anzurechnen und damit vom Mitglied zu tragen. Die Regelung ist nicht mehr an die Kostenerstattung gekoppelt. Die Krankenkassen haben die Selbstbehalttarife nach Einkommensgruppen anzubieten, d. h., die Zuordnung zu den Tarifklassen bestimmt sich nach den beitragspflichtigen Einnahmen.

Mit dem Gesetz ist es vereinbar mehrere Selbstbehaltstufen anzubieten, denen jeweils unterschiedlich hohe Beitragsermäßigungen entsprechen. Da die Struktur des Selbstbehalts vom Gesetzgeber nicht festgelegt wurde, ist die Selbstverwaltung (= Verwaltungsrat) bei der Einführung in ihrer Entscheidung frei. In den Selbstbehalt können alle Leistungen einbezogen werden, weil Abs. 1 insoweit keine Einschränkungen enthält. Die Satzung einer Krankenkasse darf nur allgemeine Regeln für die Mitglieder enthalten. Individuelle Angebote für einzelne Mitglieder sind nicht zulässig (vgl. BT-Drs. 13/6087 S. 24). Auch wären sie mit der Ausgestaltung der gesetzlichen Krankenversicherung als Solidargemeinschaft nicht vereinbar. Der Selbstbehalt muss immer in einem angemessenen Verhältnis zur Prämie stehen.

Der Abrechnungszeitraum für Selbstbehalttarife ist das Kalenderjahr (1.1. bis 31.12.), die Mindestbindungsfrist beträgt für die Wahltarife nach Abs. 1 3 Jahre. Danach ist eine neue Vereinbarung zwischen der Krankenkasse und dem Mitglied zu treffen. Der Selbstbehalttarif gilt nur für Mitglieder, nicht hingegen für familienversicherte Angehörige (§ 10). Im Ergebnis kommen die finanziellen Vorteile ausschließlich dem Mitglied und nicht seinem Arbeitgeber zugute. Ausgeschlossen sind Mitglieder, deren Beiträge vollständig von Dritten getragen werden (z. B. Bezieher von Arbeitslosengeld II; vgl. Rz. 20).

Die Versicherten können mit den Selbstbehalttarifen ihre Krankenversicherungsbeiträge senken, wenn sie mit ihrer Krankenkasse eine bestimmte Eigenbeteiligung vereinbaren. Die Höhe der Ermäßigung ist von der Krankenkasse satzungsmäßig zu regeln. Insgesamt sollen die Selbstbehalttarife die Versicherten zur sparsamen Inanspruchnahme medizinischer Leistungen bewegen. Die Gefahr, dass nicht nur bei Bagatellerkrankungen, sondern auch bei schwerwiegenderen Erkrankungen ein Arztbesuch nicht erfolgt, insbesondere dann, wenn das Jahresende naht, ist nicht von der Hand zu weisen; denn ein Selbstbehalt belohnt die Nichtinanspruchnahme von Leistungen.

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