Fachbeiträge & Kommentare zu Krankenkasse

Die Einführung und Umsetzung eines BGM ist immer mit einem Aufwand und folglich auch mit Kosten verbunden. Wird dieses jedoch effektiv und nachhaltig gestaltet, sollte der Nutzen die Kosten überkompensieren. Zur Absicherung vor allem in der Startphase können Unterstützungsmöglichkeiten verschiedener Institutionen einbezogen werden. Insbesondere können Unternehmen von der fin...mehr

Bei der Planung eines BGM gilt es nun, den möglichen, prognostizierten internen und externen Kosten einen Nutzen gegenüberzustellen. Wie bereits in Abschn. 2 dargestellt, wird der primäre Nutzen eines BGM i. d. R. über eine Reduktion der krankheitsbedingten Fehlzeiten ermittelt. Für die in Tab. 3 zuerst genannte Ausgangssituation "Probleme lösen + Risiken mindern" ist dies m...mehr

Die zulässige Klage ist unbegründet. Der seinen Prämienanspruch geltend machende VR kann sich nicht auf die Unwirksamkeit einer vom VN ausgesprochenen Kündigung wegen Fehlens eines Anschlussversicherungsnachweises gem. § 205 Abs. 6 VVG berufen, wenn er den VN nicht nachweisbar auf dessen Fehlen hingewiesen hat. So der Leitsatz des Urteils des BGH NJW 2015, 1105. Der Beklagte...mehr

Von der Ausschlussfrist werden nicht erfasst: Bestimmte Schadensersatzansprüche. Nach § 309 BGB ist in Allgemeinen Geschäftsbedingungen ein Ausschluss oder eine Begrenzung der Haftung für Schäden aus der Verletzung des Lebens, des Körpers oder der Gesundheit, die auf einer fahrlässigen Pflichtverletzung des Verwenders oder einer vorsätzlichen oder fahrlässigen Pflichtverletzu...mehr

Stand: EL 134 – ET: 11/2023 Die Sozialversicherungspflicht und der Versicherungsschutz sog. "freier Mitarbeiter" richten sich nach den für das Vorliegen einer Beschäftigung (§ 7 SGB IV) maßgebenden Kriterien. Diese Grundsätze gelten im Übrigen auch für (Gesellschafter-)Geschäftsführer, deren Beschäftigung im Einzelfall als sozialversicherungsrechtlich "selbständig" oder als s...mehr

Personen, die der Versicherungspflicht der Nichtversicherten unterliegen, haben grundsätzlich kein Wahlrecht. Sie werden wieder Mitglied der Krankenkasse bzw. dem Rechtsnachfolger der Krankenkasse, bei der zuletzt eine Mitgliedschaft bestanden hat. Hierbei ist es unerheblich, wie lange diese Mitgliedschaft zurückliegt. Personen, die zuletzt in einem anderen Mitgliedstaat ges...mehr

Von der obligatorischen Anschlussversicherung werden Personen, für die bisher ein Versicherungsverhältnis bei einer deutschen Krankenkasse bestand und dieses beendet wurde, erfasst. In der Regel waren die Personen, die ihren Wohnort aus einem anderen Mitgliedstaat nach Deutschland zurückverlegen, nicht bei einer deutschen Krankenkasse versichert. Daher muss die obligatorisch...mehr

Eine Suchterkrankung (z. B. Alkoholabhängigkeit) ist eine Krankheit im sozialversicherungsrechtlichen Sinn, für deren Akutbehandlung (Entgiftung) regelmäßig die Krankenkasse zuständig ist.[1] Die Rehabilitationsbehandlung (Entwöhnung) wird vorrangig durch den Rentenversicherungsträger geleistet, wenn die persönlichen und versicherungsrechtlichen Voraussetzungen erfüllt sind....mehr

Die Rentenversicherung erbringt keine Leistungen zur medizinischen Rehabilitation bei akuter Behandlungsbedürftigkeit einer Krankheit, anstelle einer ansonsten nötigen Krankenhausbehandlung, wenn diese dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnis (Schulmedizin) nicht entsprechen bzw. der Heilerfolg nicht wissenschaftlich gesichert ist. Wenn eine akute Behandlungs...mehr

Eine freiwillige Versicherung können auch Personen begründen, die Mitglied einer deutschen Krankenkasse waren und deren Mitgliedschaft endete, weil sie im Ausland oder bei einer über- oder zwischenstaatlichen Organisation beschäftigt waren. Eine weitere Voraussetzung ist, dass diese Personen innerhalb von 2 Monaten nach Rückkehr/Beendigung der Beschäftigung wieder eine Besch...mehr

Versicherte, die mindestens 18 Jahre alt sind, müssen sich an den Aufwendungen für stationäre Leistungen zur medizinischen Rehabilitation mit 10 EUR pro Tag beteiligen.[1] Die Zuzahlung ist auf 42 Tage je Kalenderjahr begrenzt. Zuzahlungen für frühere Rehabilitationsleistungen im selben Kalenderjahr durch die Krankenkasse oder den Rentenversicherungsträger werden angerechnet...mehr

Personen, die in einem anderen Mitgliedstaat wohnen, unterliegen nach den Verordnungen (EG) über soziale Sicherheit den Rechtsvorschriften dieses Wohnstaates. Diese Personen können sich auch in Deutschland freiwillig versichern. Voraussetzung für den Beitritt in die freiwillige Versicherung ist, dass im Wohnstaat keine Pflichtversicherung vorliegt und der Wille erkennbar ist...mehr

Die Versicherungspflicht der nichtversicherten Personen setzt voraus, dass keine anderweitige Absicherung im Krankheitsfall besteht.[1] Neben den verschiedenen vorrangigen Versicherungstatbeständen nach deutschem Recht (z. B. andere Versicherungspflichttatbestände, eine freiwillige Versicherung, Familienversicherung etc.) wäre auch ein Anspruch nach über- und zwischenstaatli...mehr

Besondere Bedeutung hat die Anschlussrehabilitation (Anschlussheilbehandlung, AHB). Es handelt sich dabei um ein spezielles Verfahren, das die Nahtlosigkeit zwischen Akutbehandlung und Rehabilitation sicherstellen soll. Die Anschlussrehabilitation wird überwiegend stationär in AHB-Kliniken (Schwerpunktkliniken) durchgeführt und schließt sich unmittelbar an eine von der Krank...mehr

Die nachfolgenden Ausführungen zum Personenkreis, den Versicherungsarten, der Staatsangehörigkeit und der letzten Krankenkassen gelten für Personen, die aus einem anderen EU-, EWR-Staat, der Schweiz oder dem Vereinigten Königreich zurückkehren, die in einem anderen EU-, EWR-Staat, der Schweiz oder dem Vereinigten Königreich leben und für die die deutschen Rechtsvorschriften an...mehr

Bei der Verhütung arbeitsbedingter Gesundheitsgefahren arbeiten die Unfallversicherungsträger mit den Krankenkassen zusammen.[1] Dabei gewinnen Fragen rund um die psychische Gesundheit der Arbeitnehmer zunehmend an Bedeutung. Die Berufsgenossenschaften beraten heute nicht mehr nur zu Fragen des Arbeitsschutzes im engeren Sinne, sondern zu allen Themen der Gesundheit im Zusam...mehr

Rz. 59 Die Leistungsgewährung bedarf bei der ersten Verordnung für eine Versicherte oder einen Versicherten der Genehmigung der Krankenkasse, die vor Beginn der Leistung zu erteilen ist (Satz 2). Dies entspricht dem Ausnahmecharakter der Norm, die die Erstattung von Arzneimitteln auf Cannabisbasis ermöglicht, obwohl nicht das Evidenzlevel vorliegt, welches üblicherweise für ...mehr

Rz. 6 Die Regelung enthält den ausdrücklichen Hinweis, dass die Leistungserbringer den Erhalt von Zuzahlungen ohne gesonderte Vergütung zu quittieren haben, d. h., für das Ausstellen einer Quittung keinen Vergütungsanspruch gegenüber dem Versicherten oder der Krankenkasse besitzen. Dies gilt auch für die Krankenkassen, soweit sie selbst Zuzahlungen einziehen. Dies setzt in j...mehr

Rz. 39 Abs. 2 Satz 1 stellt klar, dass die Krankenkassen für Arznei- oder Verbandmittel, für die eine Festsetzung nach §§ 35 oder 35a erfolgt, nur die Kosten bis zur Höhe des Festbetrages zu tragen haben. Für Arznei- oder Verbandmittel, für die kein Festbetrag festgesetzt worden ist, trägt die Krankenkasse die vollen Kosten, jeweils abzüglich der vom Versicherten zu leistend...mehr

Rz. 6 Alle werdenden bzw. jungen Mütter, die in der GKV versichert sind, haben Anspruch auf Leistungen bei Schwangerschaft und Mutterschaft. Zum Leistungsumfang zählen eine umfassende medizinische Betreuung durch einen Arzt während der Schwangerschaft, bei der Entbindung und für die Zeit der Nachsorge einschließlich medizinischer Vor- und Nachsorgeuntersuchungen (vgl. § 24d S...mehr

Rz. 13 Festbeträge für Arzneimittel werden bundesweit vom Spitzenverband Bund der Krankenkassen festgesetzt (Abs. 3 Satz 1). Welche Bedeutung den rechnerischen mittleren Tages- oder Einzeldosen oder anderen geeigneten Vergleichsgrößen (zu ermitteln nach Abs. 1 Satz 5 vom Gemeinsamen Bundesausschuss) beizumessen ist, die der Spitzenverband zur Grundlage der Festbetragsfestset...mehr

Rz. 6 Nach Abs. 2 Satz 1 HS 1 zahlen die Krankenkassen die Beiträge für Bezieher von Krankengeld. Wie bei Arbeitnehmern hat die Krankenkasse den vom Krankengeldbezieher zu tragenden Beitragsanteil einzubehalten, hierzu verweist HS 2 auf § 28g Satz 1 SGB IV. Zahlt die Krankenkasse für ein Mitglied Verletztengeld, Übergangsgeld oder Versorgungskrankengeld im Auftrag eines Leis...mehr

Ein großer Nachteil des obligatorischen Statusfeststellungsverfahrens ist, dass unter Umständen gar keine Meldung zur Sozialversicherung erfolgt. Das wäre beispielsweise der Fall, wenn der vermeintliche Arbeitgeber/Auftraggeber davon überzeugt ist, dass der Geschäftsführer oder Ehegatte selbstständig tätig ist. Ohne Anmeldung wird in der Regel auch kein obligatorisches Statu...mehr

Rz. 7 Nach Abs. 2 Satz 1 HS 1 werden die Beiträge für Bezieher von Krankengeld von den Leistungsbeziehern und den Krankenkassen je zur Hälfte getragen, soweit sie auf das Krankengeld entfallen und dieses nicht in Höhe der Leistungen der Bundesagentur für Arbeit zu zahlen ist, im Übrigen von den Krankenkassen. Um einen Arbeitslosen während des Krankengeldbezugs nicht schlecht...mehr

Rz. 43 Von der Zuzahlung zu unterscheiden ist die Mehrzahlung, die der Versicherte zum vollen Differenzbetrag zu leisten hat, wenn er ein teureres Mittel aus der Gruppe, für die Festbeträge nach § 35 festgesetzt sind, wählt (vgl. auch BT-Drs. 11/2237 S. 173). Die Zuzahlungspflicht nach Abs. 3 und 4 trifft erst Versicherte, die das 18. Lebensjahr vollendet haben. Die Zuzahlung ...mehr

Rz. 4 Die erhöhte Zuzahlung der Versicherten beträgt nach Satz 3 bei Heilmitteln (§ 32) 10 % der Kosten je Anwendung/Leistungstag zuzüglich 10,00 EUR pro Verordnung. Werden auf einem Rezept verschiedene Heilmittel (z. B. Massage und Fangopackung) verordnet, hat der Versicherte als Zuzahlung 10,00 EUR für jede Verordnung sowie 10 % der Heilmittelkosten zu leisten. Bei Heilmit...mehr

Rz. 15 Der Anspruch auf Unterkunft, Pflege und Verpflegung anlässlich einer Entbindung setzt die Aufnahme in einem zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassenen Krankenhaus voraus.[1] Seit dem ab 30.10.2012 geltenden § 24f SGB V ist alternativ die Entbindung in einer von Hebammen geleiteten Einrichtung, einer Hebammenpraxis oder im Rahmen einer Hausgeburt zulasten der GKV m...mehr

Rz. 28 Abs. 7 der Vorschrift sieht die Bekanntmachung der Festbeträge im BAnz und darüber hinaus die Klagemöglichkeit vor (Sätze 2 bis 4). Danach hat die Klage gegen die Festsetzung keine aufschiebende Wirkung und findet ohne Vorverfahren statt. Die Festbetragsfestsetzung ist ein gestaltender Verwaltungsakt in der Form der Allgemeinverfügung (BT-Drs. 11/3480 S. 54). Durch di...mehr

Rz. 8 Abs. 3 Satz 1 HS 1 und Satz 2 regeln, dass die zu zahlenden Beiträge an die Krankenkassen zu zahlen und von diesen unverzüglich an die Pflegekassen weiterzuleiten sind. Die Krankenkassen erhalten als Einzugsstelle des Gesamtsozialversicherungsbeitrags aus verwaltungstechnischen Gründen auch die Beiträge zur sozialen Pflegeversicherung, sind sodann jedoch zur unverzügli...mehr

Rz. 2 Die Vorschrift fasst den größten Teil der Zuzahlungsregelungen zusammen (Albers, in: Schlegel/Voelzke, jurisPK-SGB V, 4. Aufl., § 61 Rz. 8). Die einzelnen Zuzahlungsvorschriften beziehen sich darauf und sorgen für die notwendige Rechtsklarheit. Es bedarf insofern in den Einzelvorschriften nicht ständiger Wiederholungen des Satzes 1 (vgl. BT-Drs. 15/1525 S. 95). Es gilt...mehr

Die ambulanten bzw. stationären Rehabilitationsmaßnahmen werden von der Krankenkasse nur gewährt, wenn kein anderer Sozialleistungsträger (insbesondere die Rentenversicherung) zuständig ist.[1] 2.1 Maßnahmen der Rentenversicherung Im Bereich der gesetzlichen Rentenversicherung werden bei medizinischen Rehabilitationsmaßnahmen nicht nur die Kosten für die medizinischen Leistung...mehr

Rz. 5 Der Bezug von Krankengeld führt in der gesetzlichen Krankenversicherung nach § 224 SGB V zur Beitragsfreiheit. In der sozialen Pflegeversicherung ist eine solche Regelung jedoch nicht vorgesehen. Nach § 49 Abs. 2 i. V. m. § 192 Abs. 1 Nr. 2 SGB V bleiben Krankengeldbezieher weiterhin Mitglieder der Pflegeversicherung und sind folglich beitragspflichtig (vgl. § 54 Abs. ...mehr

Rz. 26 Der auf der Beschlussempfehlung und dem Bericht des Ausschusses für Gesundheit durch das AMVSG (Rz. 4d) eingeführte Abs. 1b (nach der Änderung durch das GKV-FKG – vgl. Rz. 4h – nun Abs. 1b Satz 3) schafft eine weitere Sonderregelung, die den pharmazeutischen Unternehmer von der Pflicht zur Vorlage von Nachweisen nach Abs. 1 Satz 3 entbindet. Nach Abs. 1b Nr. 1 handelt...mehr

Rz. 16 Da die Voraussetzungen für die Zulassung eines Arzneimittels nach dem AMG den Mindestvoraussetzungen entspricht, die im Rahmen der gesetzlichen Krankenversicherung an eine wirtschaftliche Verordnungsweise i. S. v. § 12 Abs. 1, § 70 Abs. 1 Satz 1 gestellt werden (BSG, Urteil v. 8.3.1995 – Edelfosin), besteht ein untrennbarer Zusammenhang zwischen dem SGB V und dem AMG....mehr

Rz. 7 Die Nutzenbewertung nach § 35a ist im Kontext mit § 130b zu sehen. Danach vereinbart der Spitzenverband Bund der Krankenkassen mit dem pharmazeutischen Unternehmer im Benehmen mit dem Verband der privaten Krankenversicherung auf Grundlage des Beschlusses des Gemeinsamen Bundesausschusses über die Nutzenbewertung mit Wirkung für alle Krankenkassen Erstattungsbeträge in ...mehr

Rz. 22 Abs. 6 enthielt bis zum 31.12.2010 eine Verweisung auf das förmliche Verfahren bei der Beschlussfassung der Spitzenverbände und auf die Voraussetzungen für eine Ersatzvornahme durch den Bundesminister für Arbeit und Sozialordnung. Im Übrigen richteten sich gemäß Abs. 6 weitere Einzelheiten des Festsetzungsverfahrens nach § 213 Abs. 2 und 3 (vgl. dort). Das Arzneimittel...mehr

Rz. 1 Mit dem 2. SGB V-ÄndG v. 20.12.1991 (BGBl. I S. 2325) ist die ursprünglich auf den 1.1.1992 festgelegte erhöhte Zuzahlungspflicht um 1 ½ Jahre hinausgeschoben und gleichzeitig verringert worden. Eine grundlegende Änderung mit Abkehr von diesem Zahlungssystem hatte das zum 1.1.1993 in Kraft getretene GSG (BGBl. I S. 2266) gebracht. Dadurch wurde erstmals eine einheitlich...mehr

Rz. 35 Nach Abs. 1 Satz 2 hat der Gemeinsame Bundesausschuss festzulegen, in welchen medizinisch notwendigen Fällen Stoffe und Zubereitungen aus Stoffen, die als Medizinprodukte nach § 3 Nr. 1 oder Nr. 2 des Medizinproduktegesetzes in der bis zum 25.5.2020 geltenden Fassung (vgl. Rz. 12m) zur Anwendung am oder im menschlichen Körper bestimmt sind, ausnahmsweise in die Arznei...mehr

Rz. 8 Die in § 24c aufgeführten Leistungen decken sich inhaltlich mit denen, die § 21 Abs. 1 Nr. 3 SGB I aufführt. Allerdings ist die Betriebshilfe für landwirtschaftliche Unternehmerinnen bei Schwangerschaft und Mutterschaft in § 24c nicht vorgesehen. Diese ist speziell den landwirtschaftlichen Krankenkassen vorbehalten und in § 9 des 2. KVLG geregelt. § 24c hat lediglich e...mehr

Rz. 55 Bis zur Änderung der Rechtslage durch das Gesetz zur Änderung betäubungsmittelrechtlicher und anderer Vorschriften (vgl. Rz. 12f) bedurften Patienten einer Ausnahmeerlaubnis des Bundesinstituts für Arzneimittel und Medizinprodukte nach § 3 Abs. 2 BtMG zum Erwerb von Cannabis aus einer Apotheke (getrocknete Cannabisblüten und Cannabisextrakte) zur medizinischen Anwendu...mehr

Wenn ambulante Rehabilitationsmaßnahmen nicht ausreichen, ist von der Krankenkasse eine stationäre Maßnahme mit Unterkunft und Verpflegung in einer nach § 37 Abs. 3 SGB IX zertifizierten Rehabilitationseinrichtung zu erbringen.[1] Die Rehabilitationseinrichtung muss bestimmte Voraussetzungen erfüllen, insbesondere muss ein Versorgungsvertrag mit ihr abgeschlossen sein. Häufi...mehr

Beim optionalen Statusfeststellungsverfahren haben die Beteiligten die Möglichkeit, bei der Clearingstelle ein Statusfeststellungsverfahren zu beantragen. Diese Option steht ihnen aber nicht uneingeschränkt zu. Zunächst einmal dürfen nur der Arbeitgeber bzw. Auftraggeber und der Arbeitnehmer bzw. Auftragnehmer sowie Dritte, wenn die Tätigkeit für diese erbracht wird, dieses ...mehr

Reicht die ambulante Krankenbehandlung nicht aus, um eine Behinderung oder Pflegebedürftigkeit abzuwenden, zu beseitigen, zu mindern, auszugleichen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder ihre Folgen zu mildern, kann die Krankenkasse eine ambulante Rehabilitationsleistung in einer Rehabilitationseinrichtung, mit der ein Versorgungsvertrag nach § 111c SGB V bestehen muss, erbr...mehr

Rz. 16 Baller, Die Klage und ihre Rechtshängigkeit als Voraussetzungen für die Pauschgebühr nach § 184 SGG, SozVers 1963, 143. ders., Zur Fälligkeit der Gebühr für Körperschaften oder Anstalten öffentlichen Rechts bei Unterbrechung des Verfahrens, SGb 1966, 318. Bartels, Rechtsfragen zur Entstehung der Pauschgebühr nach § 184 SGG, DOK 1968, 197. ders., Gebührenpflicht der Krank...mehr

Trägt der Arbeitgeber die dem Arbeitnehmer entstandenen Kurkosten, so liegt kein steuerpflichtiger geldwerter Vorteil vor, wenn die Kur im ganz überwiegenden betrieblichen Interesse zur Wiederherstellung oder Erhaltung der Arbeitsfähigkeit und in einer streng auf den Kurzweck abgestellten Weise durchgeführt wird.[1] Dies ist nicht der Fall bei freiwillig durchgeführten allge...mehr

Stationäre Rehabilitationsleistungen werden ausschließlich in Rehabilitationseinrichtungen mit einem Versorgungsvertrag nach § 111 SGB V durchgeführt. Für pflegende Angehörige kann die Krankenkasse unter denselben Voraussetzungen stationäre Rehabilitation mit Unterkunft und Verpflegung auch in einer zertifizierten Rehabilitationseinrichtung erbringen, mit der ein Versorgungs...mehr

Liegt für ein Auftragsverhältnis eine Statusentscheidung vor, kann der Auftraggeber eine Gruppenentscheidung beantragen.[1] Die Gruppenfeststellung hat eine Wirkung von 2 Jahren. Wird innerhalb dieser 2 Jahre durch die Clearingstelle, im Rahmen einer Betriebsprüfung oder durch eine Krankenkasse eine Beschäftigung festgestellt, so tritt Versicherungspflicht in dieser Beschäfti...mehr

Ambulante Rehabilitationsleistungen können nur in den dafür von der Krankenkasse zugelassenen Rehabilitationseinrichtungen, mit denen ein Versorgungsvertrag nach § 111c SGB V besteht, durchgeführt werden oder im gewohnten oder ständigen Wohnumfeld des Patienten als mobile Rehabilitation, sofern hierfür die besonderen Voraussetzungen erfüllt sind.[1]mehr

Als Einzugsstelle gelten die gesetzliche Krankenkasse oder die Minijob-Zentrale. Das optionale Statusfeststellungsverfahren bei der Einzugsstelle können nicht nur die direkten Beteiligten, also Auftraggeber und Auftragnehmer beantragen, hier können auch der zuständige Rentenversicherungsträger oder die Agentur für Arbeit ein Statusfeststellungsverfahren erwirken. Achtung Kein...mehr

Rz. 12 Nach Abs. 5 gilt § 249 Abs. 3 und 4 SGB V mit der Maßgabe, dass statt des allgemeinen und ermäßigten Beitragssatzes der Krankenkasse und des kassenindividuellen Zusatzbeitragssatzes der Beitragssatz der Pflegeversicherung und bei den in Abs. 3 Satz 1 genannten Beschäftigten für die Berechnung des Beitragsanteils des Arbeitgebers ein Beitragssatz in Höhe des um einen P...mehr