Sommer, SGB V § 31 Arznei- und Verbandmittel, Verordnung ... / 2.9 Zuzahlung und Packungsgröße (Abs. 3 und 4)

Rz. 43

Von der Zuzahlung zu unterscheiden ist die Mehrzahlung, die der Versicherte zum vollen Differenzbetrag zu leisten hat, wenn er ein teureres Mittel aus der Gruppe, für die Festbeträge nach § 35 festgesetzt sind, wählt (vgl. auch BT-Drs. 11/2237 S. 173).

Die Zuzahlungspflicht nach Abs. 3 und 4 trifft erst Versicherte, die das 18. Lebensjahr vollendet haben.

Die Zuzahlung bedeutet nicht die Übernahme eines Kostenanteils für den Versicherten, sondern ist von ihm über den jeweiligen von der Kasse getragenen Rechnungsbetrag für das Arznei- oder Verbandmittel hinaus, ähnlich der bisherigen Verordnungsblattgebühr nach § 182a RVO als Form der Selbstbeteiligung zu entrichten. Wegen der Befreiungsmöglichkeiten ist auf §§ 61, 62 und die dort beschriebenen Belastungsgrenzen zu verweisen (vgl. die Komm. dort).

Rz. 44

Nach Aufgabe früherer Zuzahlungsregelungen galt zunächst eine allgemeine, von der Packungsgröße abhängige Zuzahlungsregelung.

Die gemäß Abs. 4 erlassene VO über die Zuzahlung bei der Abgabe von Arznei- und Verbandmitteln in der vertragsärztlichen Versorgung v. 9.9.1993 (BGBl. I S. 1557) ordnete Fertigarzneimittel nach Packungsgrößen mit den Größenbezeichnungen N 1, N 2 und N 3. N 1 entsprach der kleinen, N 2 der mittleren und N 3 der großen Packungsgröße i. S. d. § 31 Abs. 3. Rezepturarzneimittel wurden der Packungsgröße N 1 zugeordnet.

Die Regelung in Abs. 4 ist durch das GMG weiter präzisiert worden. Danach war ein Fertigarzneimittel, dessen Packungsgröße die größte der aufgrund der Verordnung nach Satz 1 bestimmten Packungsgröße übersteigt, nicht Gegenstand der Versorgung nach Abs. 1 und darf nicht zulasten der gesetzlichen Krankenversicherung abgegeben werden. Die Fortschreibung und Verfeinerung der bisherigen Regelung ist erfolgt, um ein Unterlaufen der Vorschriften zur Neuordnung der Arzneimittelzuzahlungen zu unterbinden (BT-Drs. 15/1525 S. 84).

Rz. 45

Die Zuzahlungen waren durch das 2. GKV-NOG drastisch um jeweils 5,00 DM erhöht worden, was zu einer finanziellen Entlastung und zum Abbau des 1996 entstandenen Defizits beitragen sollte.

Rz. 46

Die Höhe der Zuzahlung wurde erneut durch das GKV-SolG verändert worden. Der Gesetzgeber hatte die Höhe der Zuzahlung leicht reduziert. Lediglich bei der Packungsgröße N 3 wurde die Reduzierung um 3,00 DM für den Versicherten deutlich spürbar. Die übrigen äußerst geringen Reduzierungen dürften eher politisch als wirtschaftlich begründet gewesen sein.

Das 8. Euro-Einführungsgesetz führte wegen der Rundung auf glatte Eurobeträge rein rechnerisch zu einer geringfügigen Verringerung der Zuzahlungsbeträge. Zuzuzahlen waren seit 1.1.2002 für die Packungsgröße N 1 4,00 EUR, für N 2 4,50 EUR und für N 3 5,00 EUR.

Die Zuzahlung war begrenzt durch die Kosten des Mittels (Abs. 3 Satz 1). Für arzneimittelähnliche Medizinprodukte (Abs. 1 Satz 3) gilt ein einheitlicher Zuzahlungsbetrag von 4,50 EUR. Harn- und Blutteststreifen waren zuzahlungsfrei (Abs. 3 Satz 2).

Rz. 47

Das GMG (Rz. 9) hat ab 1.1.2004 die Wörter "für kleine Packungsgrößen 4 EUR je Packung, für mittlere Packungsgrößen 4,50 EUR je Packung und für große Packungsgrößen 5 EUR je Packung" durch die Wörter "den sich nach § 61 Satz 1 ergebenden Betrag" ersetzt. Die Änderungen ersetzen die bisher an den Packungsgrößen orientierten Regelungen durch eine Zuzahlung von 10 %, jedoch höchstens 10,00 EUR und mindestens 5,00 EUR je abgegebenes Mittel. Dies gilt nun auch für Mittel und Medizinprodukte, die nach Abs. 1 Satz 2 und 3 in die Versorgung mit Arzneimitteln einbezogen worden sind. Die Zuzahlung darf jedoch die Kosten des Mittels nicht übersteigen. Daraus ergeben sich folgende Zuzahlungen: Für Mittel unter 5,00 EUR sind es die tatsächlichen Kosten, für Mittel zwischen 5,00 bis 50,00 EUR sind es 5,00 EUR, für Mittel zwischen 50,00 und 100,00 EUR sind es 10 % des Abgabepreises, für Mittel über 100,00 EUR sind es 10,00 EUR. Die Zuzahlung fällt für jedes verordnete Mittel an. Zuzahlungsfrei sind nach Abs. 3 Satz 2 Harn- und Blutteststreifen.

Rz. 48

Geleistete Zuzahlungen sind vom Leistungserbringer zu quittieren. Dies ist vor dem Hintergrund der weiter ausgedehnten Zuzahlungsregelungen auch bei Inanspruchnahme ärztlicher Leistungen (§ 28 Abs. 4, vgl. die Komm. dort) und der Belastungsgrenze nach § 62 zu sehen. Die Belastungsgrenzen nach Maßgabe des § 62 sind zu beachten. Die Zuzahlungen dürfen zusammen mit weiteren Zuzahlungen 2 %, bei chronisch Kranken 1 % des Bruttoeinkommens nicht überschreiten. Für den Zahlungsweg gilt § 43b (vgl. die Komm. dort).

Rz. 49

Nach § 31 Abs. 3 Satz 5 kann die Krankenkasse bei Arzneimitteln, für die eine Rabattregelung nach § 130a Abs. 8 besteht, die Zuzahlung halbieren oder ganz aufheben, wenn hieraus Einsparungen zu erwarten sind. Hierdurch kann die Krankenkasse Anreize schaffen, dass Arzneimittel, deren Wirtschaftlichkeit aufgrund von Rabattvereinbarungen gesichert ist, besonders berücksichtigt werden. Das Ausmaß einer möglichen Zuzahlungsermäßigung wird vorgegeben, so dass die Umsetzung durch die ...