Fachbeiträge & Kommentare zu Krankenkasse

Fahrkosten zur ambulanten Behandlung werden bei zwingender medizinischer Notwendigkeit nur in besonderen Ausnahmefällen und nach vorheriger Genehmigung durch die Krankenkasse übernommen. Die besonderen Ausnahmefälle legt der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) in der KrTrR fest.[1] Danach können Krankenfahrten zur ambulanten Behandlung vom Arzt/Zahnarzt/Psychotherapeuten verord... mehr

Die Leistungszuständigkeit der Krankenkasse bei Rehabilitationsmaßnahmen ist nachrangig gegenüber den Leistungen anderer Sozialversicherungsträger, insbesondere der Rentenversicherung.[1] Die Krankenkasse leistet nicht, wenn die Leistungen zur Rehabilitation auf einen Versicherungsfall der gesetzlichen Unfallversicherung zurückzuführen sind.[2] Ausgenommen von der Subsidiarit... mehr

Anspruch auf Versorgung mit Kontaktlinsen besteht nur in medizinisch zwingend erforderlichen Ausnahmefällen.[1] Wählen Versicherte statt einer erforderlichen Brille Kontaktlinsen, obwohl eine solche Indikation nicht vorliegt, zahlt die Krankenkasse als Zuschuss zu den Kosten von Kontaktlinsen höchstens den Betrag, den sie für eine erforderliche Brille aufzuwenden hätte. Die Ko... mehr

Die Krankenkasse ist zuständig, wenn die Voraussetzungen für die Leistung eines anderen Sozialversicherungsträgers nicht erfüllt sind (z. B. weil die persönlichen und versicherungsrechtlichen Voraussetzungen gegenüber dem Rentenversicherungsträger nicht gegeben sind).[1] Hinweis Zuständigkeit der Krankenkasse Für die Leistungen zur medizinischen Rehabilitation sind vor der Kra... mehr

Ergibt sich aus dem Beratungsgespräch, dass Leistungen zur medizinischen Rehabilitation zlasten der gesetzlichen Krankenversicherung notwendig sind und der Versicherte diese in Anspruch nehmen will, verordnet der Vertragsarzt die Leistung auf dem Verordnungsformular Muster 61 Teile B bis D. Die Krankenkasse prüft nach Eingang dieser Verordnung ihre Zuständigkeit und ob Gründe... mehr

Beim Fehlen eines Ausschlusstatbestands setzt sich die bisherige Versicherung mit dem Tag nach dem Ausscheiden aus der Versicherungspflicht oder dem Tag nach dem Ende der Familienversicherung als obligatorischen Anschlussversicherung fort, es sei denn, das Mitglied erklärt innerhalb von 2 Wochen nach Hinweis der Krankenkasse über die Austrittsmöglichkeiten seinen Austritt.[1... mehr

Um die Versorgungsbezüge beitragsmäßig vom Beginn der Zahlung an berücksichtigen zu können, haben die Zahlstellen der Versorgungsbezüge die zuständige Krankenkasse von sich aus zu ermitteln.[2] Dieser müssen sie Beginn, Höhe, Veränderungen und Ende der Zahlung von Versorgungsbezügen unverzüglich mitteilen. Als Veränderung im vorgenannten Sinn gilt jede Änderung des Zahlbetrags, a... mehr

Jeder hat einen Anspruch auf Beratung über seine Rechte und Pflichten nach dem Sozialgesetzbuch (subjektiv öffentliches Recht).[1] Die Rechte und Pflichten ergeben sich aus den Vorschriften des SGB I bis SGB XII sowie aus Gesetzen, die noch nicht in das Sozialgesetzbuch eingegliedert sind und bis dahin als seine besonderen Teile[2] gelten (z. B. Bundeskindergeldgesetz). Frag... mehr

Sachverhalt Die Mutterschutzfrist einer Arbeitnehmerin, 25 Jahre, beginnt am 16.11. Sie hat ein Gehalt von 2.050 EUR zzgl. 27 EUR VWL-Zuschuss, Steuerklasse IV/kein Kinderfreibetrag, 9 % Kirchensteuer. Sie ist gesetzlich krankenversichert bei einer Krankenkasse, die einen Zusatzbeitrag i. H. v. 2,5 % erhebt und ist noch kinderlos. Ab 16.11. erhält sie Mutterschaftsgeld von ih... mehr

Begriff Wer eine Rente aus der gesetzlichen Rentenversicherung beantragt, hat mit dem Rentenantrag eine Meldung für die zuständige bzw. gewählte Krankenkasse einzureichen. Diese Meldung schließt die Meldung zur sozialen Pflegeversicherung ein. Es heißt zwar weiter, dass der Rentenversicherungsträger die Meldung unverzüglich an die zuständige Krankenkasse weiterzugeben hat. I... mehr

Die Krankenkasse erbringt ambulante Leistungen zur Rehabilitation, wenn eine ambulante Krankenbehandlung nicht dafür ausreicht, die Ziele der Leistungen zur Rehabilitation[1] zu erreichen. Hinweis Rechtsanspruch Auf die Leistung besteht ein Rechtsanspruch. Sie ist nicht in das Ermessen der Krankenkasse gestellt. Die Krankenkasse bestimmt nach den medizinischen Erfordernissen d... mehr

Die Ausschlussfrist beginnt dann, wenn ein erstattungsberechtigter Leistungsträger von diesem Rentenbescheid Kenntnis erlangt hat. Als "Leistungsentscheidung" kommt nur ein Verwaltungsakt in Betracht. Andere "Entscheidungen", wie z. B. mündliche Zusagen, setzen den Lauf der Ausschlussfrist nicht in Gang. Sobald Erstattungsansprüche aufgrund des § 111 SGB X erloschen sind darf... mehr

Der Arbeitgeber ist verpflichtet, der Krankenkasse alle für die Durchführung des U2-Verfahrens notwendigen Angaben zu machen. Solange der Arbeitgeber die erforderlichen Angaben nicht oder nur unvollständig macht, kann die Krankenkasse die Erstattung nach eigenem Ermessen versagen. Macht der Arbeitgeber vorsätzlich oder grob fahrlässig falsche Angaben, ist die Krankenkasse ggf... mehr

Versicherte haben Anspruch auf Leistungen, die in Qualität und Wirksamkeit dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechen und den medizinischen Fortschritt berücksichtigen.[1] Dabei hat die Krankenkasse das Wirtschaftlichkeitsgebot zu beachten.[2] Der G-BA ist ebenfalls an das Wirtschaftlichkeitsgebot gebunden, wenn er neue Untersuchungs- und Behan... mehr

Versicherte können ambulante oder stationäre Rehabilitationsleistungen in anderen Mitgliedsländern der Europäischen Union (EU) sowie in anderen Vertragsstaaten des Europäischen Wirtschaftsraums (EWR; Island, Liechtenstein, Norwegen) oder der Schweiz in Anspruch nehmen. Die entstehenden Kosten werden von den Krankenkassen erstattet.[1] Die Leistung muss vor ihrem Beginn beant... mehr

Die Krankenkassen zahlen 80 % der vertraglichen Kosten der zahnärztlichen Behandlung einer Kieferfehlstellung oder Zahnfehlstellung an die Kassenzahnärztliche Vereinigung (KZV), wenn das Kauen, Beißen, Sprechen oder Atmen erheblich beeinträchtigt ist oder dies droht. Sind mehrere Kinder gleichzeitig in kieferorthopädischer Behandlung, zahlt die Krankenkasse für das zweite un... mehr

Der MD erstellt entsprechend dem Begutachtungsanlass und der sozialmedizinischen Problematik ein sozialmedizinisches Gutachten. Dies kann ein personen- oder sachbezogenes Gutachten nach Aktenlage, körperlicher Untersuchung in einer MD-Beratungsstelle oder einem Hausbesuch, in einem Pflegeheim, Krankenhaus oder einer anderen Einrichtung sein. Der MD benötigt für seine Begutachtung... mehr

Die Kosten eines Rücktransports in das Inland werden nicht durch die Krankenkassen übernommen.[1] Dies gilt auch für die zurückgelegte Strecke von der Grenze der Bundesrepublik Deutschland bis zum Wohn- oder Aufenthaltsort des Versicherten bzw. bis zum Behandlungsort in Deutschland. Der Leistungsausschluss wird damit begründet, dass die wesentliche Ursache für den Rücktransp... mehr

Viele Krankenkassen haben die Möglichkeit genutzt, Schutzimpfungen als weitere umfassende Mehrleistungen in der Satzung anzubieten. Insbesondere der Leistungsausschluss für Schutzimpfungen aus Anlass privater Auslandsreisen wird hier wieder aufgehoben. So ist es bei entsprechender Satzungsregelung möglich, auch diese Reiseimpfungen zu erhalten. Meist bezieht sich die Satzung... mehr

Die Krankenkasse soll in ihrer Satzung auch vorsehen, dass bei Maßnahmen der betrieblichen Gesundheitsförderung durch den Arbeitgeber sowohl der Arbeitgeber als auch die teilnehmenden Versicherten einen Bonus erhalten.[1] Hierbei geht es insbesondere um Maßnahmen nach § 20b SGB V in den Handlungsfeldern arbeitsbedingte körperliche Belastungen, Betriebsverpflegung, psychosoziale... mehr

Die Krankenkasse zahlt den von den Versicherten an der kieferorthopädischen Behandlung geleisteten Anteil (20 % bzw. 10 %) zurück, wenn die Behandlung in dem durch den Behandlungsplan bestimmten medizinisch erforderlichen Umfang abgeschlossen worden ist. Hierfür ist vom Versicherten gegenüber der Krankenkasse ein entsprechender Nachweis in Form einer – ggf. formlosen – Bestä... mehr

Kann die Krankenkasse oben genannten Fristen[1] nicht einhalten, teilt sie dies dem leistungsberechtigten Antragsteller unter Darlegung der Gründe rechtzeitig schriftlich mit. Erfolgt keine Mitteilung eines hinreichenden Grundes, gilt die Leistung nach Ablauf der Frist als genehmigt. Damit die Krankenkassen ihrer Pflicht zur zügigen Leistungsentscheidung nachkommen können, si... mehr

Die Kalkulation der Prämien ist Aufgabe der Krankenkasse. Sie kann in ihrer Satzung die Höhe des Betrags festlegen, der an die Versicherten ausgezahlt wird. Dabei hat sie zum einen die bereits erwähnten Höchstgrenzen zu beachten. Zum anderen ist aber auch Folgendes von Bedeutung: Die Vorschrift zur Prämienkalkulation von Wahltarifen ist in § 53 Abs. 9 SGB V näher definiert. D... mehr

Mit § 109 SGB IV und der Anpassung des Entgeltfortzahlungsgesetzes veränderte der Gesetzgeber die Welt für die Arbeitgeber im Zusammenhang mit dem Nachweis von Arbeitsunfähigkeitszeiten. So haben die Krankenkassen ab dem 1.1.2023 den Arbeitgebern die eAUs zum Abruf bereitzustellen. Wollen Arbeitgeber einen Nachweis über die vom Arbeitnehmer gemeldete Arbeitsunfähigkeit, könn... mehr

Begriff Bei der Patientenquittung handelt es sich um einen schriftlichen Beleg für gesetzlich versicherte Patienten über die zulasten der Krankenkasse erbrachten Leistungen und deren vorläufige Kosten. Sie kann auf Verlangen vom Vertrags(zahn)arzt oder dem Krankenhaus ausgestellt werden. Die Krankenkassen haben auf Antrag ihren Versicherten eine Aufstellung über in Anspruch ... mehr

Ein Leistungsanspruch besteht, wenn entweder der behandelnde Arzt oder der behandelnde Psychotherapeut eine Verordnung ausstellt ("App auf Rezept"; 1. Zugangsweg) oder die Krankenkasse die Anwendung genehmigt hat (2. Zugangsweg). Für die Genehmigung ist vom Versicherten das Vorliegen der medizinischen Indikation, für welche die digitale Gesundheitsanwendung entwickelt wurde, na... mehr

Die Krankenkassen haben die Richtigkeit der Krankenhaus-Abrechnungen zu prüfen: Einzelfallprüfung (sichten der eingereichten Rechnungen und Kontrolle auffälliger Rechnungen durch den Medizinischen Dienst [MD])[1]; Stichprobenprüfung (bei akuten und abgeschlossenen Fällen wird die medizinische Notwendigkeit der stationären Behandlung sowie Art, Dauer und Umfang überprüft).[2] Di... mehr

Begriff Die Entscheidungsfrist ist der gesetzlich vorgegebene Zeitrahmen zwischen dem Eingang eines Leistungsantrags und der dazu erforderlichen Entscheidung der Krankenkasse. Es gibt 3-, 5- und 6-wöchige Entscheidungsfristen. Die Vorschrift bezweckt die Beschleunigung der Bewilligungs-/Genehmigungsverfahren bei den Krankenkassen. Dies dient zum einen der schnellen Klärung v... mehr

Die Krankenkassen sind verpflichtet, eine gutachtliche Stellung des MD zu beantragten Leistungen einzuholen, wenn es nach Art, Schwere, Dauer oder Häufigkeit der Erkrankung oder nach dem Krankheitsverlauf erforderlich ist.[1] Dabei sind insbesondere die Voraussetzungen sowie Art und Umfang der Leistung zu prüfen. Die Begutachtung wird durch die Krankenkasse eingeleitet. Die K... mehr

Die Krankenkassen unterrichten die Versicherten auf deren Antrag über die in Anspruch genommenen Leistungen und deren Kosten. mehr

Fahrkosten zu stationären Leistungen der Krankenkasse werden übernommen. Dies sind z. B. Fahrkosten zur voll- oder teilstationären Krankenhausbehandlung[1], vor- oder nachstationären Krankenhausbehandlung[2], stationären Vorsorgeleistung[3], medizinischen Vorsorge für Mütter und Väter[4], stationären Entbindung[5], stationären Versorgung in einem Hospiz[6], Kurzzeitpflege bei fehle... mehr

Begriff Untersuchungs- und Behandlungsmethoden der vertragsärztlichen Versorgung sind therapeutische Maßnahmen, deren diagnostischer und therapeutischer Nutzen sowie medizinische Notwendigkeit und Wirtschaftlichkeit anerkannt sind. Die Anerkennung wird durch den Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) in einer Richtlinie ausgesprochen. Fehlt es daran, dürfen diese Leistungen in d... mehr

Begriff Fahrkosten sind eine Nebenleistung der Krankenversicherung. Sie werden nur übernommen, wenn sie im Zusammenhang mit einer Leistung der Krankenkasse zwingend medizinisch notwendig sind. Der verordnende Arzt/Zahnarzt/Psychotherapeut entscheidet, inwieweit medizinische Gründe für die Übernahme der Fahrkosten vorliegen und mit welchem Transportmittel die Fahrt erfolgen s... mehr

Sachverhalt Eine Arbeitnehmerin hat ab dem 11.9. (Beginn der Schutzfrist nach § 3 Abs. 1 MuSchG) Anspruch auf Mutterschaftsgeld von ihrer Krankenkasse. Daneben sind die Voraussetzungen zum Bezug des Arbeitgeberzuschusses erfüllt. Die regelmäßige Wochenarbeitszeit beträgt 28 Stunden an vier Arbeitstagen je Woche (je 7 Stunden). Der Stundenlohn beträgt 15 EUR brutto. Es wird k... mehr

Sachverhalt Eine Arbeitnehmerin bezieht ein Bruttoarbeitsentgelt von 1.800 EUR monatlich, daraus ergibt sich ein Vergleichs-Nettoarbeitsentgelt i. H. v. 1.286 EUR monatlich. Die Berechnung erfolgt mit gerundeten EUR-Werten. Ab 15.4. bezieht sie Mutterschaftsgeld i. H. v. 390 EUR (gesetzlicher Höchstbetrag) monatlich sowie Brutto-Zahlungen vom Arbeitgeber von insgesamt 1.200 E... mehr

Der berechtigte Arzt erstellt einen Behandlungsplan, der der Krankenkasse vor dem Beginn der Behandlung vorgelegt und von ihr genehmigt wird. Die Krankenkasse kann eine gutachtliche Stellungnahme des Medizinischen Dienstes (MD) beauftragen.[1] Die abschließende Genehmigung ergeht als Verwaltungsakt der Krankenkasse und ist nicht an eine bestimmte Form gebunden.[2] Der Behand... mehr

Versicherte, die das 18. Lebensjahr vollendet haben, leisten zu jedem Hilfsmittel, das zulasten der gesetzlichen Krankenversicherung abgegeben wird, eine Zuzahlung in Höhe von 10 %.[1] Die Zuzahlung beträgt mindestens 5 EUR und höchstens 10 EUR. Grundlage für die Berechnung der Zuzahlung ist der Betrag, der von der Krankenkasse übernommen wird ( z. B. der Festbetrag gem. § 3... mehr

Wegen Überschreitens der allgemeinen Jahresarbeitsentgeltgrenze versicherungsfreie Arbeitnehmer, die als freiwillige Mitglieder der gesetzlichen Krankenversicherung angehören, sind vom Gesetz her stets Beitragsschuldner und auch Beitragszahler ihrer vollständigen Krankenversicherungs- und Pflegeversicherungsbeiträge.[1] Somit ist zu beachten: Freiwillige Beiträge zur Kranken... mehr

Sachverhalt Im Unternehmen beginnt die Schutzfrist nach § 3 Abs. 1 MuSchG für eine Arbeitnehmerin am 11.9. Sie hat Anspruch auf Mutterschaftsgeld von ihrer Krankenkasse. Daneben sind die Voraussetzungen zum Bezug des Arbeitgeberzuschusses erfüllt. Der Referenzzeitraum für die Berechnung des Mutterschaftsgeldes lautet 1.6. bis 31.8. Die Arbeitnehmerin erhält zum 1.7. eine Geha... mehr

Hat ein Rehabilitationsträger aufgrund des weitergeleiteten Antrags eines anderen Rehabilitationsträger die Leistungen übernommen und wird nachträglich seine Unzuständigkeit festgestellt, erstattet ihm der zuständige Rehabilitationsträger die Kosten.[1] Die Höhe der Kostenerstattung bestimmt sich nach den geltenden Rechtsvorschriften des unzuständigen Rehabilitationsträger. ... mehr

Sachverhalt Eine Arbeitnehmerin hat ab dem 11.9. (Beginn der Schutzfrist nach § 3 Abs. 1 MuSchG) Anspruch auf Mutterschaftsgeld von ihrer Krankenkasse. Daneben sind die Voraussetzungen zum Bezug des Arbeitgeberzuschusses erfüllt. Die Arbeitnehmerin hat in den letzten 3 vor der Schutzfrist abgerechneten Entgeltabrechnungszeiträumen auf der Basis eines gleichbleibenden Gehalts... mehr

Sachverhalt Im Unternehmen beginnt die Schutzfrist nach § 3 Abs. 1 MuSchG für eine Arbeitnehmerin am 11.9. Sie hat Anspruch auf Mutterschaftsgeld von ihrer Krankenkasse. Daneben sind die Voraussetzungen zum Bezug des Arbeitgeberzuschusses erfüllt. Der Referenzzeitraum für die Berechnung des Mutterschaftsgeldes lautet 1.6. bis 31.8. Die Arbeitnehmerin erhält ab 1.10. eine tar... mehr

Die Krankenkasse übernimmt bis zur Entscheidung über die weitere Leistungserbringung die Kosten für die verordneten und von den Leistungserbringern erbrachten Leistungen entsprechend der vereinbarten Vergütung, wenn die Verordnung spätestens am dritten der Ausstellung folgenden Arbeitstag bei der Krankenkasse vorgelegt wird. mehr

Nach der Vorschrift des § 113 Abs. 1 SGB X verjähren Erstattungsansprüche in 4 Jahren nach Ablauf des Kalenderjahres, in dem der erstattungsberechtigte Leistungsträger von der Entscheidung des erstattungspflichtigen Leistungsträgers über dessen Leistungspflicht Kenntnis erlangt hat. Rückerstattungsansprüche verjähren in 4 Jahren nach Ablauf des Kalenderjahres, in dem die Ers... mehr

Die Krankenkasse kann als Ermessensleistung wirksame und effiziente Patientenschulungsmaßnahmen für chronisch Kranke übernehmen. Voraussetzung ist, dass die Krankenkasse zuletzt Krankenbehandlung geleistet hat oder noch leistet Der GKV-Spitzenverband hat eine "Gemeinsame Empfehlung zur Förderung und Durchführung von Patientenschulungen v. 2.12.2013 i. d. F. v. 27.1.2020" erla... mehr

Das Bonusheft soll dazu anhalten, regelmäßige Kontrollen beim Zahnarzt durchführen zu lassen. Durch regelmäßige Kontrolluntersuchungen können leichtere Erkrankungen des Zahnes früh erkannt und oft mit relativ geringem Aufwand behandelt werden. Dies ist von Vorteil für den Patienten und für die Krankenkasse, da die Behandlungskosten geringer ausfallen können. Sollten dennoch e... mehr

Zur stationären Rehabilitation gehört auch ein Entlassmanagement.[1] Die Rehabilitationseinrichtung prüft rechtzeitig vor der Entlassung des Rehabilitanden, ob und ggf. welche medizinischen und pflegerischen Maßnahmen im Anschluss an die Rehabilitation erforderlich sind, leitet in Abstimmung mit dem Rehabilitanden erforderliche Folgemaßnahmen nach der Rehabilitation ein (z. B. ... mehr

Die Kosten für eine Verlegungsfahrt in ein anderes Krankenhaus werden nur von der Krankenkasse getragen, wenn die Verlegung aus zwingenden medizinischen Gründen erforderlich ist.[1] Dies kann z. B. bei einer Verlegung in ein spezialisiertes Krankenhaus der Fall sein, wenn das erstaufnehmende Krankenhaus aufgrund seiner Ausstattung an Personal, Geräten oder Räumen und/oder se... mehr

Bestätigt sich der Infektionsverdacht, ist der Arbeitnehmer von da an arbeitsunfähig krank. Der Anspruch auf Arbeitsentgelt richtet sich nach dem Entgeltfortzahlungsgesetz (EFZG). Der Arbeitgeber zahlt für längstens 6 Wochen das ausgefallene Arbeitsentgelt. Vorerkrankungszeiten sind nicht anzurechnen, ebenso wie die Zeit, in der eine Entschädigung nach dem IfSG geleistet wur... mehr

Sachverhalt Eine Arbeitnehmerin hat ab dem 11.9. (Beginn der Schutzfrist nach § 3 Abs. 1 MuSchG) Anspruch auf Mutterschaftsgeld von ihrer Krankenkasse. Daneben sind die Voraussetzungen zum Bezug des Arbeitgeberzuschusses erfüllt. Eine regelmäßige Wochenarbeitszeit ist nicht vereinbart. Der Stundenlohn beträgt 15 EUR brutto. mehr