Fachbeiträge & Kommentare zu Krankenkasse

Die Clearingstelle der Deutschen Rentenversicherung Bund führt das obligatorische (verbindliche) Statusfeststellungsverfahren für Ehegatten/Lebenspartner oder Abkömmlinge (Kind, Enkel) des Arbeitgebers sowie für geschäftsführende Gesellschafter einer GmbH oder eine UG durch. Mit der Kennzeichnung der einzelnen Personengruppen in der Anmeldung wird bei der Clearingstelle ein Ver...mehr

Derzeit existieren folgende Verfahren zur Festlegung des versicherungsrechtlichen Status: Obligatorisches Statusfeststellungsverfahren für Ehegatten/Lebenspartner, Abkömmlinge sowie geschäftsführende Gesellschafter einer GmbH nach § 7a Abs. 1 Satz 2 SGB IV. Optionales Statusfeststellungsverfahren nach § 7a Abs. 1 Satz 1 SGB IV. Prognoseentscheidung. Gruppenfeststellung. Statusfes...mehr

Rz. 1 § 24c trat durch das Gesetz zur Neuausrichtung der Pflegeversicherung (Pflege-Neuausrichtungs-Gesetz – PNG) v. 23.10.2012[1] nach dem Tag seiner Verkündigung im Bundesgesetzblatt am 30.10.2012 in Kraft und löst den bis dahin geltenden § 195 RVO ab. Die Unterschiede im Wortlaut zu § 195 RVO bestehen darin, dass in § 24c unter Nr. 3 bei dem Anspruch auf Entbindung das Wor...mehr

Rz. 23 Abs. 8 in seiner bis zum 31.12.2010 geltenden Fassung enthielt Übergangsregelungen. Danach fanden die Abs. 1 bis 7 in der Zeit vom 3.8.2001 bis zum 31.12.2003 mit Ausnahme der Verweisung in § 36 Abs. 3 und zur Vorbereitung der Festsetzung von Festbeträgen, die ab dem 1.1.2004 gelten sollten, keine Anwendung. Die nach Abs. 7 und § 35a Abs. 5 bekannt gemachten Festbeträ...mehr

Rz. 29 Der Leistungsanspruch des Versicherten wird nach Abs. 1 beschränkt auf die Arzneimittel, die nicht nach § 34 sowie durch die Arzneimittel-Richtlinien (AM-RL) nach § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 6 ausgeschlossen sind. Die AM-RL (vgl. Rz. 14d) regelten auch schon vor dieser ausdrücklichen Inbezugnahme (ergänzend) Zweckmäßigkeit und Wirtschaftlichkeit eines Arzneimittels. Sie sin...mehr

Rz. 1 Durch das am 1.1.1993 in Kraft getretene GSG v. 21.12.1992 (BGBl. I S. 2266) haben sich lediglich einige kleinere technische Änderungen ergeben. Abs. 4 ist gestrichen worden. Durch das 7. SGB V-ÄndG v. 28.10.1996 (BGBl. I S. 1558) ist § 35 mit Wirkung zum 1.1.1997 um den Abs. 1a erweitert worden. Abs. 5 Sätze 2 und 3 sind durch das GKV-Solidaritätsstärkungsgesetz (GKV-So...mehr

Rz. 38 Nach § 31 Abs. 1 Satz 4 kann ein Vertragsarzt Arzneimittel, die aufgrund der Richtlinien nach § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 6 von der Versorgung ausgeschlossen sind, ausnahmsweise in medizinisch begründeten Einzelfällen mit Begründung verordnen. Die Versicherten können für die Versorgung nach Satz 1 gemäß Satz 5 unter den Apotheken, für die der Rahmenvertrag nach § 129 Abs. ...mehr

Rz. 20e Abs. 5b ist ebenfalls durch das ALBVVG (vgl. Rz. 3i) vor dem Hintergrund von seit Jahren beklagten Lieferengpässen insbesondere bei generischen und mithin patentfreien Arzneimitteln eingefügt worden. Angesichts dessen sah sich der Gesetzgeber veranlasst, Maßnahmen zu ergreifen, um Lieferengpässe "früh zu erkennen und gegensteuern" zu können (amtl. Begründung BT-Drs. ...mehr

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Steuerfrei sind auch zusätzlich zum ohnehin geschuldeten Arbeitslohn erbrachte Leistungen des Arbeitgebers zur Verbesserung des allgemeinen Gesundheitszustands und zur betrieblichen Gesundheitsförderung des Arbeitnehmers. Die Steuerfreiheit ist begrenzt auf 600 EUR jährlich.[1] Grundlage für die steuerliche Förderung sind die arbeitgebergeförderten Präventions- und betrieblic...mehr

Rz. 51 Das BSG hatte mit Urteil v. 28.2.2008 (B 1 KR 16/07 R – Lorenzos Öl) klargestellt, dass der Gesetzgeber mit der Regelung in Abs. 1 Satz 2 abschließend die 4 Produktgruppen diätetischer Lebensmittel für besondere medizinische Zwecke, nämlich Aminosäuremischungen, Eiweißhydrolysate, Elementardiäten und Sondennahrung die medizinisch notwendigen Fallgruppen festgelegt hat...mehr

Rz. 43 Abs. 8 schließt eine gesonderte Klage gegen die Nutzenbewertung nach Abs. 2, den Beschluss nach Abs. 3 und die Einbeziehung eines Arzneimittels in eine Festbetragsgruppe nach Abs. 4 aus. Diese Entscheidungen dienen der Vorbereitung von Vereinbarungen nach § 130b oder Festbetragsentscheidungen nach § 35 Abs. 3. Als unselbstständige Verfahrensentscheidungen sind sie ers...mehr

Rz. 42 Mit der Einführung von Abs. 2a durch das GKV-WSG (Rz. 12b) war ein weiteres Korrektiv durch eine Höchstbetrags-Festsetzung für nicht von einer Festbetragsregelung erfasste Arzneimittel in das Gesetz aufgenommen worden. Mit der Regelung in Abs. 2a wollte der Gesetzgeber erreichen, dass die zulässige Kostenbelastung für die gesetzliche Krankenversicherung in einem angem...mehr

Bei Unsicherheit im Vertragsverhältnis kann daher nur zur Beantragung eines zeitnahen Statusfeststellungsverfahrens geraten werden. Aufgrund der behördlichen Struktur der Clearingstelle und dem Standort bei der Deutschen Rentenversicherung Bund ist hier nicht immer die Möglichkeit einer individuellen Beratung gegeben. Einen direkteren Zugang zu Informationen und ggf. eine Be...mehr

Begriff Medizinische Rehabilitationsmaßnahmen sind bei einer Gefährdung der Arbeitskraft angezeigt, sodass diese wieder weitgehend bzw. voll hergestellt werden kann. Primär soll der Gefahr einer langfristigen Arbeitsunfähigkeit bzw. der Erwerbsminderung entgegengewirkt werden. Rehabilitation soll somit die Notwendigkeit von Geldleistungen (z. B. Krankengeld oder eine Verrent...mehr

Um den speziellen Bedürfnissen und Lebenssituationen von Eltern gerecht werden zu können, haben die Krankenkassen die Möglichkeit, Leistungen der Rehabilitation in einer Einrichtung des Müttergenesungswerks (Mütterkur) oder einer gleichartigen Einrichtung (Väterkur) zu erbringen.[1] Sie können auch als Mutter-Kind-Maßnahme bzw. Vater-Kind-Maßnahme durchgeführt werden. 1.4.1 L...mehr

Die Krankenkassen haben durch den MDK die Notwendigkeit der medizinischen Rehabilitation nach §§ 40 und 41 SGB V, unter Zugrundelegung eines ärztlichen Behandlungsplans in Stichproben vor Bewilligung und regelmäßig bei beantragter Verlängerung prüfen zu lassen. Den Umfang und die Auswahl der Stichproben regelt der GKV-Spitzenverband in Richtlinien. Diese können Ausnahmen zul...mehr

Rz. 10 Brandts, Die Pflicht der Krankenkassen und Leistungserbringer zur Information der Versicherten über Leistungen und Kosten, GesR 2004 S. 497. Holst/Laaser, Zuzahlungen im Gesundheitswesen: Unsozial, diskriminierend und ineffektiv, DÄBl. 2003 S. 2798. Marburger, Zuzahlungen und Belastungsgrenze in der GKV, SuP 2014 S. 214. Rixen, Der Leistungserbringer als Inkassobüro, SGb...mehr

Rz. 11 Das ALBVVG (vgl. Rz. 3i) hat einen neuen Abs. 1a eingefügt. Satz 1 verpflichtet den Gemeinsamen Bundesausschuss, bei der Bildung von Gruppen nach Abs. 1 Satz 2 Nr. 1 bis 3 altersgerechte Darreichungsformen für Kinder bei den Festbetragsgruppenbildungen unberücksichtigt zu lassen. Auf der Grundlage der nach dem (neuen) Abs. 5a zu erstellenden Liste von Arzneimitteln un...mehr

Rz. 32b Abs. 3b ist durch das AMVSichG (Rz. 4f) neu eingefügt worden. Nach Satz 1 kann der Gemeinsame Bundesausschuss von pharmazeutischen Unternehmer innerhalb einer angemessenen Frist frühestens mit Wirkung zum Zeitpunkt des erstmaligen Inverkehrbringens (Klarstellung durch das GKV-FKG, vgl. Rz. 4h) zur Erfassung aller Patienten und Patientinnen, die ab diesem Zeitpunkt mi...mehr

Rz. 38a Der durch Beschluss des 14. Ausschusses durch das Masernschutzgesetz (Rz. 12l) neu eingefügte Abs. 1b erlaubt es Vertragsärzten, für Versicherte, die eine kontinuierliche Versorgung mit einem bestimmten Arzneimittel benötigen, Verordnungen auszustellen, nach denen eine nach der Erstabgabe bis zu dreimal wiederholende Abgabe erlaubt ist. Die Regelung soll insbesondere...mehr

Rz. 1 § 35a ist durch Art. 1 Nr. 5 des Gesetzes zur Neuordnung des Arzneimittelmarktes in der gesetzlichen Krankenversicherung (Arzneimittelmarktneuordnungsgesetz – AMNOG) v. 22.12.2010 (BGBl. I S. 2262) komplett neu gefasst worden. In seiner ursprünglichen Fassung enthielt § 35a eine Ermächtigung des Bundesministeriums für Gesundheit zur Festsetzung von Festbeträgen im Rahm...mehr

Rz. 20b Abs. 5a ist durch das ALBVVG (vgl. Rz. 3i) vor im Hintergrund von öffentlich massiv kritisierten Lieferengpässen gerade im Bereich der Kinderarzneimittel eingefügt worden. Der Gesetzgeber hat sich der Erkenntnis gebeugt, dass Darreichungsformen wie Säfte, Zäpfchen oder geringe Wirkstärken für pharmazeutische Unternehmer aufwendiger in der Produktion und im Vergleich ...mehr

Rz. 5 Vor dem Hintergrund der unentwegt gestiegenen Arzneimittelausgaben der gesetzlichen Krankenversicherung – bereits im Jahre 2009 wurden einschließlich der Zuzahlungen der Versicherten mehr als 32 Mrd. EUR für Arzneimittel ausgegeben – ist der Gesetzgeber seit Jahren auf der Suche nach Mechanismen, diesen Kostenanstieg zu bremsen. Dabei sieht er sich vor die Aufgabe gest...mehr

Rz. 6 Die Gruppenbildung ist nach Abs. 1 Satz 1 Aufgabe des Gemeinsamen Bundesausschusses, der in seiner Richtlinie über die Verordnung von Arzneimitteln in der vertragsärztlichen Versorgung (AM-RL) gemäß § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 6 bestimmt, für welche Gruppen von Arzneimitteln Festbeträge festgesetzt werden können und welche Vergleichsgrößen dabei zugrunde zu legen sind. Dies...mehr

Rz. 9 Mit der Einfügung des Abs. 1a durch das 7. SGB V-ÄndG sollten nach dem Willen des Gesetzgebers Arzneimittel mit patentgeschützten Wirkstoffen, die nach dem 31.12.1995 zugelassen werden, zur Erleichterung der Finanzierung von Arzneimittelinnovationen generell von der Festbetragsregelung ausgenommen werden. Damit sollte ein Anreiz zur verstärkten Innovation in der Arznei...mehr

Rz. 37 Auch für bereits zugelassene und im Verkehr befindliche Arzneimittel konnte der Gemeinsame Bundesausschuss eine Nutzenbewertung veranlassen. Die Nutzenbewertung war dann Grundlage der nachfolgenden Vereinbarung eines Erstattungsbetrages zwischen dem Spitzenverband Bund der Krankenkassen und dem pharmazeutischen Unternehmer. Die Formulierung in Abs. 6 Satz 1 zeigte, da...mehr

Rz. 11 Freiwillige Mitglieder der gesetzlichen Krankenversicherung sind nach § 20 Abs. 3 versicherungspflichtig in der sozialen Pflegeversicherung. Daneben besteht für bestimmte Personen mit Wohnsitz oder gewöhnlichem Aufenthalt im Inland Versicherungspflicht in der sozialen Pflegeversicherung nach § 21, wenn sie weder in der gesetzlichen Krankenversicherung noch bei einem p...mehr

Im Zusammenhang mit der Meldepflicht der Zahlstelle besteht für diese die Aufgabe, den betrieblichen und meldepflichtigen Anteil der Gesamtablaufleistung festzustellen. Die Zahlstelle hat die entsprechenden Werte einschließlich einer übersichtlichen und nachvollziehbaren Berechnung sowie die für die Berechnung maßgeblichen Regelungen vorzuhalten und Einzelheiten der Wertermit...mehr

Bei einer Betriebsprüfung muss gewährleistet werden, dass jederzeit ohne zeitlichen Verzug ein Zugriff auf die Daten möglich ist. Ebenfalls muss jede Form der Abrechnung und der vorgenommenen Beurteilung während einer Betriebsprüfung innerhalb angemessener Zeit prüfbar sein. Dies muss sowohl durch die Prüfbarkeit einzelner Geschäftsvorfälle (fallweise Prüfung) als auch des Ab...mehr

Die Rentenversicherungsträger stimmen sich darüber ab, welche Arbeitgeber sie prüfen, um Mehrfachprüfungen auszuschließen.[1] Die Zuständigkeit innerhalb der Deutschen Rentenversicherung (DRV) wird nach der jedem Arbeitgeber von der Agentur für Arbeit vergebenen Betriebsnummer bestimmt. Maßgebend ist die jeweilige Endziffer der Betriebsnummer (BBNR).mehr

Begriff Aufgabe der Betriebsprüfung ist es zu prüfen, ob die Einnahmen zur Sozialversicherung rechtzeitig und vollständig erhoben wurden. Die Rentenversicherungsträger prüfen mindestens alle 4 Jahre, ob diese Arbeitgeberpflichten erfüllt werden. Dies beinhaltet u. a., dass die Sozialversicherungsbeiträge vollständig und richtig berechnet sind, die Arbeitnehmeranteile richtig...mehr

Fach- und Berufsfachschüler können eine Krankenkasse nach den Bestimmungen des allgemeinen Krankenkassenwahlrechts wählen. Da keine Krankenversicherungspflicht besteht, kann auch eine private Krankenversicherung gewählt werden. Bei einem Krankenkassenwechsel oder der Kündigung der Mitgliedschaft sind Fristen zu beachten.mehr

Die Einzugsstellen (Krankenkassen) haben gegenüber der Agentur für Arbeit bei Zahlungsunfähigkeit des Arbeitgebers Anspruch auf Ausgleich der noch nicht entrichteten Sozialversicherungsbeiträge für die letzten 3 Monate vor dem Insolvenzereignis.[1] Der Anspruch der Einzugsstelle auf die Gesamtsozialversicherungsbeiträge gegenüber dem Arbeitgeber bleibt dennoch bestehen. Sowe...mehr

Rz. 5 Das Elterngeld selbst sowie vergleichbare Länderleistungen (Landeserziehungsgeld in Bayern oder Baden-Württemberg) sowie die nach § 3 BEEG auf das Elterngeld anzurechnende Sozialleistungen werden bis zur Höhe von 300 EUR im Monat nicht bei der Berechnung anderer einkommensabhängiger Sozialleistungen berücksichtigt. Für Elterngeld Plus gilt gem. Abs. 3 der abgesenkte Be...mehr

Rz. 4 Nach § 7 Abs. 1 Satz 1 ist das Elterngeld (ggf. Plus) schriftlich zu beantragen. Nach dem Allgemeinen Teil des Sozialgesetzbuchs ist Elterngeld eine Sozialleistung i. S. d. SGB (§ 25 Abs. 2 Satz 2 SGB I). Für den Bereich des SGB wird der "Antrag" wie folgt definiert: Ein Antrag ist eine einseitige, auslegbare und empfangsbedürftige Willenserklärung (§§ 133, 157 BGB) des...mehr

Das Insolvenzgeld ist eine umlagefinanzierte[1] Lohnersatzleistung der Bundesagentur für Arbeit. Es schützt die Beschäftigten vor dem Risiko eines Lohnausfalls aufgrund der Zahlungsunfähigkeit ihres Arbeitgebers und wird auf Antrag des Arbeitnehmers lohnsteuerfrei in Höhe des Nettolohns gezahlt. Die gesetzliche Regelung in den §§ 165 f. SGB III sichert das Lohnausfallrisiko ...mehr

Bezieher von Aufstiegs-BAföG können eine Krankenkasse nach den Bestimmungen des allgemeinen Krankenkassenwahlrechts wählen. Da keine Krankenversicherungspflicht besteht, kann auch eine private Krankenversicherung gewählt werden. Bei einem Krankenkassenwechsel oder der Kündigung der Mitgliedschaft sind Fristen zu beachten.mehr

Das Aufstiegs-BAföG (ehemals: Meister-BAföG) zählt nicht zum Gesamteinkommen und ist daher nicht auf die Einkommensgrenze für die Familienversicherung anzurechnen.[1] Der Bezieher von Aufstiegs-BAföG kann sich daher bei Erfüllen der allgemeinen Anspruchsvoraussetzungen familienversichern. Besteht kein Anspruch auf Familienversicherung, kann der Meisterschüler die Mitgliedscha...mehr

Für die Bearbeitung des Antrags auf Erstattung zu Unrecht gezahlter Kranken-, Pflege-, Renten- und Arbeitslosenversicherungsbeiträge ist grundsätzlich die Krankenkasse zuständig, soweit sich nicht die Zuständigkeit des Rentenversicherungsträgers[1] oder der Bundesagentur für Arbeit[2] ergibt. Der Antragsvordruck auf Rückzahlung der Beiträge ist bei der Krankenkasse einzureic...mehr

Die Krankenkassen haben als Einzugsstellen die Beiträge rechtzeitig und vollständig zu erheben. Dies gilt insbesondere für den Gesamtsozialversicherungsbeitrag.[1] Bei Zahlungsschwierigkeiten des Arbeitgebers haben Krankenkassen die Möglichkeit, Beitragsansprüche zu stunden. Durch die Stundung wird die Beitragsfälligkeit hinausgeschoben bzw. neu gesetzt.[2]mehr

Für die Bearbeitung des Antrags auf Erstattung zu Unrecht entrichteter Beiträge zur Arbeitslosenversicherung ist die Agentur für Arbeit zuständig, wenn eine der folgenden Voraussetzungen erfüllt ist: Seit Beginn des Erstattungszeitraums sind Leistungen gewährt worden. Dabei kann es sich z. B. um Arbeitslosengeld, Kurzarbeitergeld oder Unterhaltsgeld handeln. Der Erstattungsans...mehr

Die Stundung der Gesamtsozialversicherungsbeiträge ist vom Arbeitgeber oder einer von ihm beauftragten Stelle (z. B. Steuerberater) bei der Einzugsstelle (Krankenkasse) zu beantragen. Sind in einem Betrieb mehrere Krankenkassen vertreten, ist der Stundungsantrag bei jeder Krankenkasse zu stellen. Ansprüche auf den Gesamtsozialversicherungsbeitrag darf die Einzugsstelle allerd...mehr

Sofern eine GmbH zu Unrecht entrichtete Arbeitgeberbeitragsanteile getragen hat, steht der Erstattungsanspruch nur der GmbH und nicht einem Gesellschafter zu. Ein Gesellschafter kann die Erstattung der Arbeitgeberanteile auch nicht mit der Begründung verlangen, sie hätten seinen Gewinnanspruch geschmälert.[1] Sind von einer insolventen GmbH Arbeitnehmeranteile zur Kranken-, ...mehr

Für die Hemmung der Verjährung gelten die §§ 203 bis 211 BGB sinngemäß. Die Hemmung bedeutet ein vorübergehendes Ruhen der Verjährungsfrist, die nach Wegfall des Hinderungsgrunds weiterläuft. Der Zeitraum der Hemmung wird also nicht in die Verjährungsfrist einbezogen, die sich im Ergebnis um den Hemmungszeitraum verlängert. Die Verjährung ist gehemmt, solange zwischen dem Sch...mehr

Sowohl für die Krankenkasse als auch für den Arbeitgeber ist es verwaltungsmäßig am einfachsten, wenn die zu Unrecht entrichteten Beiträge vom Arbeitgeber aufgerechnet werden. Ob eine Aufrechnung vorgenommen werden kann, ist von mehreren Voraussetzungen abhängig.[1]mehr

Der Anspruch auf Erstattung der zu Unrecht entrichteten Beiträge verjährt 4 Jahre nach Ablauf des Kalenderjahres, in dem die Beiträge entrichtet worden sind. Für die Verjährung des Anspruchs ist also der Zeitpunkt der Entrichtung der Beiträge maßgebend, nicht etwa der Zeitpunkt der Fälligkeit. Praxis-Beispiel Verjährung des Erstattungsanspruchs Der Beitrag für November 2019 wu...mehr

Eine Erstattung von Sozialversicherungsbeiträgen kommt auch dann nicht in Betracht, wenn Arbeitsentgelt gezahlt worden ist und dieses im Nachhinein abgesenkt wird, weil das Finanzamt die Höhe des Arbeitsentgelts als unangemessen hoch angesehen hat.[1] Aus Gründen der Rechtssicherheit kann es grundsätzlich nicht hingenommen werden, dass nach Auszahlung des Arbeitsentgelts und...mehr

Beiträge aus Versorgungsbezügen werden allein vom Mitglied getragen und von den Zahlstellen lediglich an die Krankenkassen weitergeleitet. Daher ist eine Beitragsstundung für Zahlstellen nicht vorgesehen.mehr

Begriff Anzeigepflichten des Arbeitgebers bestehen in verschiedenen, zumeist gesetzlich geregelten Fällen, in denen das Arbeitsverhältnis auch öffentliche Interessen und Gemeinwohlinteressen betrifft bzw. ein besonderes, durch behördliche Aufsicht gesichertes Schutzbedürfnis seitens des Arbeitnehmers besteht. Die Anzeigepflichten dienen zum einen dazu, damit die Arbeitnehmer...mehr