Strenge Anforderungen an Wahltarife einer Krankenkasse

Haufe Online Redaktion

Figuren stehen auf Papier mit Paragraphen — Bild: mauritius images / blickwinkel / Wahltarife einer gesetzlichen Krankenkasse dürfen den gesetzlichen Rahmen nicht überschreiten.

Welche Anforderungen müssen Wahltarife einer Krankenkasse erfüllen? Das Landessozialgericht Nordrhein-Westfalen hat entschieden, dass die von der AOK Rheinland/Hamburg angebotene Wahltarife größtenteils den gesetzlichen Rahmen überschreiten. Das Urteil im Überblick.

Mit dem Gesetz zur Stärkung des Wettbewerbs in der gesetzlichen Krankenversicherung vom 26.3.2007 hat der Gesetzgeber den Krankenkassen die Befugnis eingeräumt, in ihren Satzungen vorzusehen, dass Mitglieder für sich und ihre mitversicherten Angehörigen Tarife für Kostenerstattung wählen.

AOK: Wahltarife zur Kostenerstattung eingeführt

Die AOK Rheinland/Hamburg führte daraufhin neue Tarife zur Kostenerstattung für Leistungen im Ausland, Krankenhauszuzahlung, Ein- oder Zwei-Bett-Zimmer im Krankenhaus sowie bei Zahnersatz und später für Vorsorgeleistungen zur Zahn-Gesundheit, häusliche Krankenpflege, Brillen und kieferorthopädische Behandlungen ein.

Wahltarife: privates Versicherungsunternehmen erhebt Klage

Die Continentale Krankenversicherung a.G. hat daraufhin Klage mit dem Ziel erhoben, der AOK Rheinland/Hamburg das Angebot dieser Versicherungsleistungen im geschäftlichen Verkehr zu untersagen. Gegen das klageabweisende Urteil des Sozialgerichts Dortmund hat sie Berufung eingelegt, die weit überwiegend erfolgreich gewesen ist.

Berufung überwiegend erfolgreich

Das Landessozialgericht hat festgestellt, dass es der Beklagten nicht erlaubt ist, ihren Versicherten Versicherungsleistungen in Form der streitigen Kostenerstattungstarife für Zusatzleistungen – mit Ausnahme von Vorsorgeleistungen zur Zahn-Gesundheit und häuslichen Krankenpflege – anzubieten.

Wahltarife dürfen nicht in Bereich der privaten Versicherung eingreifen

Grundsätzlich ist es den Krankenkassen als Teil der öffentlichen Hand verwehrt, über das zur Aufrechterhaltung der Gesundheitsfürsorge Gebotene und verfassungsmäßig Zulässige hinaus Leistungen zu erbringen. Mit dem Angebot ihrer Wahltarife hat die AOK Nordrhein-Westfalen teilweise den Rahmen des vom Gesetzgeber vorgesehenen Leistungsumfangs der gesetzlichen Krankenversicherung überschritten und in unzulässiger Weise in den Bereich der privaten beruflichen Betätigung Dritter zu deren Nachteil eingegriffen. Daraus folgt der Unterlassungsanspruch des privaten Versicherungsunternehmens, was im Berufungsverfahren zum überwiegenden Erfolg ihrer Klage führte.

Hinweis: Landessozialgericht Nordrhein-Westfalen, Urteil v. 14.6.2018, L 16 KR 251/14 - Das LSG hat die Revision zugelassen.

LSG Nordrhein-Westfalen