Wann muss die Krankenkasse die Kosten für eine teilstationäre Behandlung bei einer "Selbsteinweisung" bezahlen? Bild: MEV Verlag GmbH, Germany

Eine Krankenkasse muss die Vergütung für eine teilstationäre Behandlung ihres Versicherten in einem zugelassenen Krankenhaus auch dann bezahlen, wenn die Einweisung in das Krankenhaus nicht durch einen Vertragsarzt erfolgte. Das hat das Bundessozialgericht mit seinem Urteil am 19.6.2018 entschieden.

Im zu entscheidenden Fall forderte das Krankenhaus für die teilstationäre Behandlung des bei der beklagten Krankenkasse Versicherten 5.596,24 Euro. Die Krankenkasse lehnte jegliche Zahlung ab, da die Behandlung ohne vertragsärztliche Einweisung (als "Selbsteinweisung") erfolgte.

BSG: Vergütungsanspruch entsteht mit Inanspruchnahme der Leistung

Anders als das Sozialgericht Hannover hat das Landessozialgericht Niedersachsen-Bremen die Krankenkasse zur Zahlung nebst Zinsen verurteilt. Zu Recht, wie nun das Bundessozialgericht entschieden hat: Der Vergütungsanspruch für Krankenhausbehandlung entsteht unmittelbar mit der Inanspruchnahme der Leistung durch den Versicherten kraft Gesetzes, wenn die Versorgung wie hier in einem zugelassenen Krankenhaus erfolgt, erforderlich und wirtschaftlich ist.

Vertragsärztliche Verordnung ist keine formale Voraussetzung

Eine vertragsärztliche Verordnung ist auch außerhalb von Notfällen keine formale Voraussetzung des Anspruchs. Dies riefe Versorgungsmängel hervor und setzte die Krankenhäuser bei der Aufnahmeprüfung unzumutbaren Haftungsrisiken aus. Sie dürfen Versicherte, die sich ohne vertragsärztliche Einweisung mit einer Akutsymptomatik vorstellen, nicht einfach ohne Untersuchung wegschicken. Die hiervon abweichende Vereinbarung im niedersächsischen Landesvertrag verstößt gegen Bundesrecht.

 

Hinweis: BSG, Urteil v. 19.6.2018, B 1 KR 26/17 R

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