Nutzung der KV-Karte statt der eGK problematisch

In der Praxis treten vermehrt Fälle auf, in denen Ärzte und Zahnärzten den Versicherten die Behandlung privat in Rechnung stellen. Begründet wird das mit der Verwendung der "alten" Krankenversichertenkarte (KV-Karte). Die Patienten haben meist anstelle der ab 1.1.2014 gültigen elektronischen Gesundheitskarte (eGK) die alte KV-Karte vorgelegt.

Privatrechnungen bei Verordnungen auf Basis der KV-Karte

Die Abrechnungsweise zieht sich wie ein roter Faden durch die Behandlung: Auch weitere Leistungserbringer, die aufgrund einer ärztlichen Verordnung tätig werden, stellen Privatrechnungen aus, wenn die Verordnung des Arztes nicht auf einer gültigen neuen Gesundheitskarte beruht. Vor diesem Szenario hatten die Krankenkassen ausdrücklich gewarnt.

Übergangsfrist bei Nutzung der KV-Karte statt der eGK

Zwar ist grundsätzlich eine Übergangsfrist zur Nutzung der grds. per 31.12.2013 auslaufenden "alten" KV-Karten mit Ärzten und Zahnärzten vereinbart. Aber die Kassen konnten und wollten nicht garantieren, dass es in der Praxis nicht zu Problemen kommt. Sie hatten daher ihre Versicherten gebeten, möglichst zeitnah zu Jahresbeginn eine Gesundheitskarte zu beantragen, soweit dies bislang nicht geschehen ist.

Aktuell diskutiert wird derzeit, ob die elektronische Gesundheitskarte den gesetzlichen Vorgaben entspricht (s. News v. 5.2.2014).

Übergangsphase für KV-Karte bis Ende September 2014

Vor dem Hintergrund der zu erwartenden Probleme haben die Partner des Bundesmantelvertrags (Ärzte/Zahnärzte und Krankenkassen) die erforderlichen bundesmantelvertraglichen Anpassungen vereinbart. Dabei wurde der Zeitpunkt, ab dem die KV-Karte nicht mehr gültig ist, von dem Zeitpunkt getrennt, ab dem der Abrechnungsdatensatz umgestellt wird. Als Termin für die Systemumstellung auf das eGK-Format in den Abrechnungsdaten wurde der 1.10.2014 festgelegt. Dieser Zeitpunkt ist aus Sicht der Krankenkassen der letztmögliche Umstellungstermin. Begründet wird der Zeitpunkt mit dem voraussichtlichen Beginn der Probebetriebe zum Online-Rollout für die Weiterentwicklung der Karte. Die KV-Karte kann daher in dem Übergangszeitraum 1.1.2014 bis 30.9.2014 – inoffiziell - noch akzeptiert werden.

Privatrechnungen bei Nutzung der KV-Karte nicht zulässig

Für die weiteren Leistungserbringer gilt: Werden in der Übergangszeit Leistungen auf Grundlage der "alten" KV-Karte verordnet, sind die Leistungen durch die jeweiligen Leistungserbringer gegenüber den Versicherten auch wie bisher als Naturalleistung zu erbringen. Der Leistungserbringer hat einen Vergütungsanspruch gegen die Krankenkasse. Voraussetzung ist – wie immer -, dass die sonstigen Voraussetzungen erfüllt sind. Das kann etwa eine ggf. im Vorfeld einzuholende Genehmigung bzw. Kostenübernahmeerklärung der Krankenkasse sein. Die Krankenkasse hat  anschließend im Wege der Abrechnung den Vergütungsanspruch zu erfüllen.

Kassen erstatten keine Privatrechnung bei Einsatz der KV-Karte

Wichtig für die Versichertenberater: Haben Versicherte in solchen Situationen die erbrachte Leistung bereits privat gegenüber dem Leistungserbringer bezahlt, können diese den geleisteten Betrag zurückfordern. Allerdings kommt eine Erstattung der dem Versicherten entstandenen Kosten direkt durch die Krankenkasse (§ 13 Abs. 3 SGB V) keinesfalls in Betracht, da die Forderung des Leistungserbringers unzulässig ist (§ 32 SGB I).