Krankenkasse kann sich nicht auf Fehldiagnose berufen

Haufe Online Redaktion

Laborant mit Kapsel — Bild: MEV Verlag GmbH, Germany LSG: Krankenkasse muss auch bei Fehldiagnose Kosten für Immunglobulin-Therapie erstatten.

Off-Label-Use bezeichnet die Verordnungsfähigkeit von zugelassenen Arzneimitteln in nicht zugelassenen Anwendungsgebieten. Das Hessische Landessozialgericht hatte zu entscheiden, ob eine Kostenübernahme der Krankenkasse möglich ist, obwohl sich erst im Nachgang herausstellt, dass die Voraussetzungen gegeben sind.

Hat eine Krankenkasse eine Leistung zu Unrecht abgelehnt und sind dadurch einem Versicherten Kosten für die selbstbeschaffte notwendige Leistung entstanden, sind diese von der Krankenkasse zu erstatten. Dies gelte auch, wenn die behandelnden Ärzte zunächst fehlerhaft eine Krankheit diagnostizierten, die eine Leistungsablehnung seitens der Krankenkasse gerechtfertigt hätte. Dies entschied der 8. Senat des Hessischen Landessozialgerichts.

Versicherter klagt auf Kostenerstattung

Ein 66-jähriger Versicherter leidet an einer multimodalen Sensibilitätsstörung der unteren Extremitäten. Zunächst wurde eine Ganglionitis diagnostiziert, die mittels Immunglobulinen im Rahmen eines „Off-label-use“ (Einsatz von Medikamenten außerhalb des arzneimittelrechtlich zugelassenen Anwendungsbereichs) behandelt werden sollte. Die Krankenkasse lehnte die Kostenübernahme hierfür ab, weil die Voraussetzungen für einen Off-label-use nicht vorlägen.

Krankenkasse lehnt Kostenerstattung aufgrund Fehldiagnose ab

Der Versicherte ließ sich daraufhin auf eigene Kosten entsprechend behandeln und klagte auf Kostenerstattung. Medizinische Gutachten ergaben, dass keine Ganglionitis, sondern eine autoimmun bedingte Entzündung der Spinalhinterwurzel vorliege. Zur Behandlung dieser Erkrankung seien die verabreichten Immunglobulinen zugelassen. Die Krankenkasse berief sich jedoch darauf, dass zum Zeitpunkt ihrer Entscheidung noch eine andere Diagnose erstellt worden sei. Daher habe sie die beantragte Kostenübernahme nicht zu Unrecht abgelehnt.

Krankenkasse kann sich nicht mit Erfolg auf Diagnosefehler berufen

Die Darmstädter Richter gaben dem Versicherten Recht. Für die Behandlung der objektiv vorliegenden Erkrankung sei von Anbeginn der Einsatz von Immunglobulinen zugelassen und medizinisch indiziert gewesen. Damit sei die Leistung zu Unrecht abgelehnt worden.

Die Krankenkasse könne sich insoweit nicht erfolgreich auf Diagnosefehler von Ärzten berufen. Denn dies würde den Verantwortungszusammenhang im System der Gesetzlichen Krankenversicherung „auf den Kopf stellen“.

Hinweis: Hessisches LSG, Urteil v. 26.10.2020, L 8 KR 687/18

Hessisches LSG