Keine Leistungen der Krankenkasse bei Selbstverschulden?

Hat ein Arbeitnehmer seine Arbeitsunfähigkeit durch leichtfertiges oder mutwilliges Verhalten unmittelbar selbst verschuldet, so verliert er den Anspruch auf Entgeltfortzahlung. Ob das im Einzelfall so ist, lässt sich allerdings nicht generell beantworten. Da die Grenzen fließend sind, kommt es auf die jeweiligen Umstände an. Die umfangreiche arbeitsrechtliche Rechtsprechung zu Freizeit-Sportunfällen jeglicher Art ist der beste Beweis. Dabei hat sich ein Grundsatz herauskristallisiert: Sportunfälle können selbstverschuldet sein, wenn der Arbeitnehmer seine körperliche Verfassung oder Erfahrung weit überschätzt.

Kostenlast liegt bei der Krankenkasse

Ein Arbeitnehmer hat Anspruch auf Krankengeld, wenn ihm keine Entgeltfortzahlung zusteht. Damit verschiebt sich die Kostenlast auf die Krankenkasse, die außerdem schon die Kosten für die ärztliche Behandlung und die weiteren im Zusammenhang mit der sportunfallbedingten Erkrankung entstehenden Aufwendungen trägt.

Haben sich Versicherte eine Krankheit vorsätzlich zugezogen, kann die Krankenkasse sie nach den gesetzlichen Regelungen an den Kosten der Leistungen in angemessener Höhe beteiligen und das Krankengeld ganz oder teilweise versagen (§ 52 Abs. 1 SGB V).

Leistungsbeschränkungen sind Ermessenssache

Eine solche Leistungsbeschränkung liegt allerdings im Ermessen der Krankenkasse. Das betrifft sowohl die Entscheidung, ob es überhaupt zu einer Leistungsbeschränkung kommt, als auch den Umfang einer Leistungsbeschränkung. Dabei gilt, dass ein vollständiges Versagen der Leistung nicht möglich ist. Es besteht lediglich ein Ermessen über den Umfang einer  Kostenbeteiligung des Versicherten. Die vollständige Leistungsversagung ist lediglich beim Krankengeld möglich.

Krankenkassen müssen den Beweis antreten

Das Problem: Die Beweislast liegt bei der Krankenkasse. Sie muss ihrem Versicherten nachweisen, dass dieser vorsätzlich oder mindestens bedingt vorsätzlich gehandelt hat. Beim bedingten Vorsatz müsste der Eintritt einer Erkrankung beim Sportunfall vom Versicherten für möglich gehalten und billigend in Kauf genommen worden sein. Bei gefährlichen Sportarten liegt in aller Regel selbst ein solcher bedingter Vorsatz bezüglich eines Gesundheitsschadens nicht vor. Bei gefährlichen Sportarten liegt regelmäßig nur ein Vorsatz zur Selbstgefährdung, nicht aber zur Verletzung vor. So hat es das Bundessozialgericht in einem bis heute für diese Frage wegweisenden Urteil bereits am 20.03.1959 entschieden (3 RK 13/55).  

Krankenkassen machen Selbstverschulden kaum geltend

Liegt aber keine vorsätzliche Handlung vor, ist eine Leistungsbeschränkung von vornherein nicht möglich. Daher gibt es bislang kaum Fälle, bei denen Krankenkassen wegen Extremsport-Unfällen ein Selbstverschulden geltend machen.