28.10.2013 | Krankentagegeld

Teilweise arbeitsunfähig und die Versicherung zahlt nicht

Ich wünschte, ich wäre kranker
Bild: Haufe Online Redaktion

Dürfen Versicherer die Zahlung eines Krankentagegelds an das Vorliegen einer vollständigen Arbeitsunfähigkeit knüpfen oder müssen sie auch bei teilweiser Arbeitsunfähigkeit zahlen?

Teilweise arbeitsunfähig, teilweise Anspruch auf Krankentagegeld. Diese Ansicht vertrat ein Kläger, der laut Urteil eines Sachverständigen für 2,5 Monate zu 50 Prozent arbeitsunfähig war.

Versicherungsbedingungen verlangen komplette Arbeitsunfähigkeit

Die Versicherung verweigerte die Zahlung komplett mit Hinweis auf die Versicherungsbedingungen. In denen stand explizit, dass Arbeitsunfähigkeit nur dann vorliegt, wenn der Versicherte nach medizinischem Befund seine berufliche Tätigkeit vorübergehend in keiner Weise ausführen kann.

Unwirksame Versicherungsbedingungen?

Das wollte der Kläger nicht akzeptieren. Seine Begründung:  § 3 Abs. 3 der Versicherungsbedingungen sei unwirksam.  Er machte dies an der Abschaffung des sog. Alles-oder-Nichts-Prinzips fest, die mit der Reform des Versicherungsvertragsgesetzes zum 1.1.2008 einherging.

Das Gericht folgte dieser Argumentation nicht. Das Alles-oder-Nichts-Prinzip, bzw. dessen Abschaffung, beziehe sich nämlich auf den Fall einer Obliegenheitsverletzung. Ein zweiter Anwendungsbereich:  Die Herbeiführung eines Versicherungsfalles in dem Sinne, dass der Versicherer unter bestimmten Voraussetzungen – beispielsweise bei einem bestimmten Verschuldungsgrad oder bei der Kausalität der Verletzung für den Versicherungsfall – vollständig leistungsfrei wurde oder  aber voll zur Leistung verpflichtet war.

Alles-oder-Nichts-Prinzip nicht relevant

Die Frage, in welchem Umfang die Vertragsparteien für den Fall einer Arbeitsunfähigkeit Versicherungsleistungen vereinbaren können, steht hier in keinem Zusammenhang. Die Versicherung ist berechtigt, derartige Klauseln in ihre Versicherungsbedingungen zu schreiben.

Klausel enthält keine unangemessene Benachteiligung

Die Regelung benachteiligt den Versicherungsnehmer nach Ansicht des Gerichts auch nicht unangemessen. Nicht jede Schmälerung des Versicherungsschutzes bedeute zugleich eine unangemessene Benachteiligung der Belange des Versicherungsnehmers.

Versicherer darf es sich einfach machen

Hinter der Beschränkung der Leistungspflicht des Versicherers auf Fälle der vollständigen Arbeitsunfähigkeit steht nach Einschätzung des Gerichts das berechtigte Interesse der Versicherung, eine Quotelung und die  mit der Feststellung verbundenen erheblichen Schwierigkeiten zu vermeiden.

Einen Anspruch auf 50 Prozent des vollen Krankentagegeldsatzes hat der Kläger damit nicht.

(OLG Köln, Urteil v. 24.08.2012, 20 U 77/12).

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