Kurzbeschreibung
Bestätigung, dass die erforderlichen Schutzmaßnahmen bei Arbeiten in Behältern und engen Räumen durchgeführt sind und die durchführenden Personen sie zur Kenntnis genommen haben (gemäß Abschn. 4.2.6 und Anhang 1 DGUV-R 113-004).
Erlaubnisschein
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Hinweis: Dieses Muster kann entsprechend der betrieblichen Verhältnisse und auftretenden Gefährdungen ergänzt oder verkürzt werden.
Betrieb: | ||||
Behälter/enger Raum: | ||||
Geplante Arbeiten: | ||||
Aufsichtsführender: | Sicherungsposten: | |||
Maßnahmen gegen Gefährdungen, die durch geplante Arbeitsverfahren auftreten, sind zwischen Aufsichtführendem und ausführendem Bereich/Unternehmen gemeinsam abzustimmen (z. B. bei Oberflächenbehandlungen oder Schweißarbeiten). |
1 | Vorbereitende Maßnahmen | |||
1.1 | Information an andere Betriebe | [ ] ja [ ] nein | ||
1.2 | Behälter enthielt/enthält | |||
1.3 | Behälter entleeren | [ ] ja [ ] nein | ||
1.4 | Behälter spülen/reinigen | [ ] ja [ ] nein | ||
1.5 | Behälter abtrennen | [ ] ja [ ] nein | ||
durch Entfernen von ________ Passstücken | ||||
durch Setzen von ________ Blindscheiben | ||||
durch sonstige Maßnahmen _____________ | ||||
1.6 | Behälter belüften | [ ] ja [ ] nein | ||
Belüftungsanordnung | ||||
1.7 | Freimessen | [ ] ja [ ] nein | ||
mit Gerät Typ | _________________________________ | |||
zu messende Stoffe | _________________________________ | und | ||
Sauerstoff; Ergebnis | ________________________________________ | |||
1.8 | Behälter desinfizieren/sterilisieren | [ ] ja [ ] nein | ||
1.9 | Mitarbeiter impfen | [ ] ja [ ] nein | ||
1.10 | Strahlenquelle entfernen/abschirmen | [ ] ja [ ] nein | ||
1.11 | Festlegungen bezüglich elektromagnetischer Felder | [ ] ja [ ] nein | ||
1.12 | Heiz/Kühleinrichtungen außer Betrieb setzen | [ ] ja [ ] nein | ||
|
[ ] ja [ ] nein | |||
Sicherung entfernen | ||||
Unterschrift Elektriker: | ________________________________ | |||
|
[ ] ja [ ] nein | |||
1.13 | Mechanische Antriebe sichern | [ ] ja [ ] nein | ||
|
[ ] ja [ ] nein | |||
Unterschrift Elektriker: | ________________________________ | |||
|
[ ] ja [ ] nein | |||
Unterschrift: | ________________________________ | |||
1.14 | System gegen unbeabsichtigte Bewegungen sichern | [ ] ja [ ] nein | ||
1.15 | Ortsfeste elektrische Betriebsmittel sichern | [ ] ja [ ] nein | ||
Unterschrift Elektriker: ________________________________ | ||||
1.16 | Arbeitsumfeld überprüfen | |||
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________________________________ | |||
|
________________________________ | |||
1.17 | Maßnahmen gegen Absturz | [ ] ja [ ] nein | ||
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________________________________ | |||
|
________________________________ | |||
1.18 | Maßnahmen gegen Versinken/Verschütten festlegen | [ ] ja [ ] nein | ||
|
[ ] ja [ ] nein | |||
Typ: | ________________________________ | |||
|
[ ] ja [ ] nein | |||
1.19 | Zugangsverfahren auswählen | ________________________________ | ||
1.20 | Maßnahmen zur Rettung festlegen | [ ] ja [ ] nein | ||
|
________________________________ | |||
|
________________________________ | |||
1.21 | Brandschutzmaßnahmen | [ ] ja [ ] nein | ||
1.22 | Schweißarbeiten | [ ] ja [ ] nein | ||
wenn ja, gesonderten Schweißerlaubnisschein erstellen! | ||||
1.23 | Sonstige Maßnahmen | [ ] ja [ ] nein | ||
___________________________________________________________________________ |
2 | Maßnahmen vor Beginn der Arbeiten | |||
2.1 | Überprüfung der unter 1 festgelegten Maßnahmen durch den Aufsichtführenden | |||
2.2 | Einweisung des Sicherungspostens und ggf. des Beauftragten des beteiligten Unternehmens/Gewerkes | |||
2.3 | Sicht- und Funktionsprüfung der PSA und der Betriebsmittel | |||
|
[ ] ja [ ] nein | |||
|
[ ] ja [ ] nein | |||
|
[ ] ja [ ] nein | |||
|
[ ] ja [ ] nein | |||
|
[ ] ja [ ] nein | |||
|
[ ] ja [ ] nein | |||
|
[ ] ja [ ] nein | |||
|
[ ] ja [ ] nein | |||
|
[ ] ja [ ] nein |
3 | Maßnahmen während der Arbeiten | |||
3.1 | Luftqualität permanent überwachen | [ ] ja [ ] nein | ||
Gerät: ____________________________________________________ | ||||
3.2 | Lüftungsmaßnahmen entsprechend 1 durchführen | [ ] ja [ ] nein | ||
Belüftungsanordnung: _______________________________________________ | ||||
3.3 | PSA gegen Gefahrstoffe benutzen | [ ] ja [ ] nein | ||
|
[ ] ja [ ] nein | |||
System: | ___________________________________ | |||
|
[ ] ja [ ] nein | |||
Typ: | ___________________________________ | |||
|
[ ] ja [ ] nein | |||
Typ: | ___________________________________ | |||
|
__________________________________________________________ | |||
3.4 | Maßnahmen gegen Sauerstoffüberschuss | [ ] ja [ ] nein | ||
3.5 | Explosionsschutzmaßnahmen | [ ] ja [ ] nein | ||
Einsatz eines tragbaren Gaswarngerätes | [ ] ja [ ] nein | |||
Zündquellenvermeidung | [ ] ja [ ] nein | |||
Einzusetzende Geräte/Beleuchtung nach Kategorie | 1 [ ] 2 [ ] 3 [ ] IP54 Dämpfe/Nebel (G) Stä... |
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