1

Angaben zu der untersuchten Person

 

1.1

Name und Vorname

 

1.2

Geburtstag

 

1.3

Anschrift

 

1.4

Betrieb

 

1.5

Tätigkeit

 

2

Weitere Angaben

 

2.1

Erst-/Nachuntersuchung

 

2.2

Untersuchungsdatum

 

2.3

Name und Anschrift des untersuchenden Arztes

 

3

Allgemeine Beurteilung (Eignungsgruppe nach Anlage 1)

 

4

Einsatzbeschränkungen

(zum Beispiel bei Absturzgefahr, bei unzureichender Seh- und Farbtüchtigkeit, bei Nacht- oder Schichtarbeit, bei Arbeit mit Druckluftwerkzeugen, bei vorwiegend kniend auszuführenden Arbeiten/niedrigen Grubenbauen, bei manueller Handhabung von Lasten, nur bei bestimmter Trocken- oder Effektivtemperatur, bei Tätigkeiten unter Tage gegebenenfalls Beschränkungen nach § 9 Absatz 2 [Bis 23.10.2019: , auch in Verbindung mit § 13 Absatz 2 Satz 2] [1])

 

5

Beurteilung nach anderen Rechtsvorschriften

 

6

Bemerkungen (insbesondere Frist nach Anlage 2 Nummer 1.4 sowie kürzere Fristen nach § 3 Absatz 2 Satz 2; bei Tätigkeiten im untertägigen Steinkohlenbergbau gegebenenfalls Angaben zu zulässigen Staubbelastungswerte nach § 9 Absatz 1 Satz 1).

[1] Gestrichen durch Verordnung zur Änderung der Gesundheitsschutz-Bergverordnung sowie weiterer berg- und arbeitsschutzrechtlicher Verordnungen vom 18.10.2017. Anzuwenden bis 23.10.2019.

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