1 |
Angaben zu der untersuchten Person |
1.1 |
Name und Vorname |
1.2 |
Geburtstag |
1.3 |
Anschrift |
1.4 |
Betrieb |
1.5 |
Tätigkeit |
2 |
Weitere Angaben |
2.1 |
Erst-/Nachuntersuchung |
2.2 |
Untersuchungsdatum |
2.3 |
Name und Anschrift des untersuchenden Arztes |
3 |
Allgemeine Beurteilung (Eignungsgruppe nach Anlage 1) |
4 |
Einsatzbeschränkungen (zum Beispiel bei Absturzgefahr, bei unzureichender Seh- und Farbtüchtigkeit, bei Nacht- oder Schichtarbeit, bei Arbeit mit Druckluftwerkzeugen, bei vorwiegend kniend auszuführenden Arbeiten/niedrigen Grubenbauen, bei manueller Handhabung von Lasten, nur bei bestimmter Trocken- oder Effektivtemperatur, bei Tätigkeiten unter Tage gegebenenfalls Beschränkungen nach § 9 Absatz 2 [Bis 23.10.2019: , auch in Verbindung mit § 13 Absatz 2 Satz 2] [1]) |
5 |
Beurteilung nach anderen Rechtsvorschriften |
6 |
Bemerkungen (insbesondere Frist nach Anlage 2 Nummer 1.4 sowie kürzere Fristen nach § 3 Absatz 2 Satz 2; bei Tätigkeiten im untertägigen Steinkohlenbergbau gegebenenfalls Angaben zu zulässigen Staubbelastungswerte nach § 9 Absatz 1 Satz 1). |
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