Fachbeiträge & Kommentare zu SGB

Rz. 25 Der Gemeinsame Bundesausschuss ist berechtigt, Leistungen einzuschränken. Die Bedeutung der Regelung wird als gering eingeschätzt, weil die Bestimmung durch spezielle Vorschriften überlagert werden kann (Roters, in: BeckOKG SGB V, § 92 Rz. 8a). Der Ausschluss hängt davon ab, ob nach allgemein anerkannten medizinischen Erkenntnissen der diagnostische oder die medizinis...mehr

Rz. 101 Alle Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses sind nach Abs. 8 Bestandteile des nach §§ 82 und 87 als Auftrag vorgegebenen Bundesmantelvertrages für die vertragsärztliche Versorgung (BMV-Ä) bzw. des Bundesmantelvertrages für die vertragszahnärztliche Versorgung (BMV-Z). Sie gehören damit automatisch zu jedem Gesamtvertrag im Geltungsbereich des SGB V (§ 82 Abs. ...mehr

0 Rechtsentwicklung Rz. 1 § 20a ist durch Art. 1 Nr. 5 des Gesetzes zur Stärkung der Gesundheitsförderung und der Prävention (Präventionsgesetz – PrävG) v. 17.7.2015 (BGBl. I S. 1368) neu in das Gesetz aufgenommen worden. Die Norm ist am 25.7.2015 in Kraft getreten. Die bisher in § 20a enthaltenen Regelung finden sich nun in § 20b. Aus dem bisherigen § 20b wurde § 20c. Rz. 1a...mehr

Rz. 14 Nach Abs. 2 darf eine stationäre Rehabilitation nur gewährt werden, wenn die Leistung nach Abs. 1 nicht ausreicht (zum Vorrangverhältnis vgl. z. B. LSG Berlin-Brandenburg, Urteil v. 17.7.2017, L 1 KR 208/16). Nach Nr. 4.2 der Rahmenempfehlungen (vgl. Rz. 9) kommt eine ambulante Rehabilitation nicht in Betracht, wenn eine stationäre Rehabilitation angezeigt ist und weg...mehr

Rz. 3 Abs. 1 Satz 1 definiert den Begriff Lebenswelten als für die Gesundheit bedeutsame, abgrenzbare soziale Systeme insbesondere des Wohnens, des Lernens, des Studierens, der medizinischen und pflegerischen Versorgung sowie der Freizeitgestaltung einschließlich des Sports. Der lebensweltbezogene Ansatz zielt auf eine Verminderung sozial bedingter Ungleichheit von Gesundhei...mehr

Rz. 9 Leistungen nach § 41 sind Sachleistungen, auf die hinsichtlich des "Ob" der Leistung kein Ermessen der Kasse, sondern bei Erfüllung der Voraussetzungen, also insbesondere bei der medizinischen Notwendigkeit einer derartigen Kur, ein Rechtsanspruch besteht. Der ursprünglich in der Regelung enthaltene Verweis auf § 41 Abs. 2 ist durch das GKV-WSG entfallen. Leistungen be...mehr

Rz. 20 Die Vorschrift beauftragt und ermächtigt den Gemeinsamen Bundesausschuss zum Erlass von Richtlinien, die die gesetzlichen Kriterien zur Inanspruchnahme und Erbringung von Gesundheitsleistungen verbindlich konkretisieren und damit Standards für die Gesundheitsversorgung im Rahmen der gesetzlichen Krankenversicherung setzen sollen (Becker/Kingreen/Hollo, SGB V, § 92 Rz....mehr

Rz. 5 Die Möglichkeit, die Richtlinien zu beanstanden, schiebt das Inkrafttreten der Richtlinien bis zum Ablauf der 2-monatigen bzw. 4-wöchigen Beanstandungsfrist hinaus. Eine Beanstandung gegenüber dem Gemeinsamen Bundesausschuss ist bindend. Dadurch wird eine präventive Kontrolle vor Inkrafttreten der Richtlinien gewährleistet. Verzichtet das BMG durch frühzeitige Erklärun...mehr

Rz. 99 Zu folgenden Regelungsbereichen der vertragszahnärztlichen Versorgung hat der Gemeinsame Bundesausschuss noch Richtlinien verabschiedet: zahnärztliche Früherkennung (Abs. 1 Nr. 3), zahnärztliche Individualprophylaxe (Abs. 1 Nr. 3 i. V. m. § 22 Abs. 5), Festzuschuss Zahnersatz (§ 56).mehr

Rz. 12 Versicherte, die das 18. Lebensjahr vollendet haben und eine Leistung nach Abs. 1 in Anspruch nehmen, müssen eine Zuzahlung von 10,00 EUR je Kalendertag (§ 61 Satz 2) für längstens 28 Tage zahlen. Die Belastungsgrenzen des § 62 gelten auch hier.mehr

Rz. 28 Der Verwaltungsrat kann aus wichtigen Gründen ohne Sitzung schriftlich abstimmen. Das für die Kassenärztlichen Vereinigungen und ihre Bundesvereinigungen in § 79 Abs. 3e vorgesehene Abstimmungsformat wird auf die MD ausgedehnt.mehr

Rz. 1 Die Vorschrift ist durch das Gesetz zur Strukturreform im Gesundheitswesen (Gesundheits-Reformgesetz – GRG) v. 20.12.1988 (BGBl. I S. 2477) mit Wirkung zum 1.1.1989 eingeführt worden. Damit werden Organisation und Verfassung des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK) geregelt und aus verwaltungsökonomischen Gründen lediglich 2 Organe vorgesehen (BT-Drs. 1...mehr

Rz. 11 Der Anspruch auf medizinische Vorsorgeleistungen setzt grundsätzlich eine Vorsorgebedürftigkeit voraus. Diese besteht, wenn beeinflussbare Risikofaktoren oder Gesundheitsstörungen vorliegen, die voraussichtlich in absehbarer Zeit zu einer Krankheit führen werden, oder wenn die gesundheitliche Entwicklung eines Kindes/Jugendlichen gefährdet ist (Primärprävention). Darü...mehr

Rz. 6 Die vom Spitzenverband Bund der Krankenkassen zur Unterstützung mit der Entwicklung der Art und der Qualität krankenkassenübergreifender Leistungen zu beauftragende Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung soll dazu beitragen, dass die von den Krankenkassen erbrachten Leistungen zur Gesundheitsförderung und Prävention in Lebenswelten auch Wirkung entfalten. Ab dem...mehr

Rz. 19 Die Mitgliederversammlung wählt den Verwaltungsrat. Sie hat sonst keine weiteren Aufgaben und insofern auch keine Steuerungs- oder Entscheidungskompetenzen. Das Aufgabenspektrum mit einer deutlich untergeordneten Rolle ist damit nicht typisch für ein Selbstverwaltungsorgan, zumal auch seine Zusammensetzung (vgl. Rz. 21) außergewöhnlich ist. Dennoch hat der Gesetzgeber...mehr

Rz. 1 Die Vorschrift ist mit Art. 1 des Gesetzes zur Strukturreform im Gesundheitswesen (GRG) v. 20.12.1988 (BGBl. I S. 2477) zum 1.1.1989 in Kraft getreten. Ihre Vorläuferregelung (§ 368p RVO) war bereits ein Teil dessen, was allgemein unter Kassenarztrecht (heute Vertragsarztrecht) mit Selbstverwaltungscharakter verstanden wird. Mit dem Gesetz über die 19. Anpassung der Le...mehr

Rz. 7 § 26 SGB IX beschreibt die Leistungen zur medizinischen Rehabilitation (vgl. dort). Dementsprechend beschreibt § 4 der Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses über Leistungen zur medizinischen Rehabilitation (Rehabilitations-Richtlinie – Reha-RL) v. 16.3.2004 (zuletzt geändert am 22.1.2009, BAnz 2009 S. 2131) medizinische Rehabilitation als einen ganzheitlichen Ans...mehr

Rz. 1 Das Gesetz zur Sicherung und Strukturverbesserung der gesetzlichen Krankenversicherung (Gesundheitsstrukturgesetz – GSG) v. 21.12.1992 (BGBl. I S. 2266) hat die Vorschrift mit Wirkung zum 1.1.1993 der Zuzahlungsregelung des § 39 Abs. 4 angepasst. Abs. 3 Satz 1 und 2 sowie Abs. 5 sind durch das Beitragsentlastungsgesetz (BeitrEntlG) v. 1.11.1996 (BGBl. I S. 1631) geänder...mehr

Rz. 23 Das Fehlen einer vertragsärztlichen Verordnung schließt den Leistungsanspruch auf ein Hilfsmittel grundsätzlich nicht aus (vgl. hierzu BSG, Urteil v. 16.9.1999, B 3 KR 1/99 R; Urteil v. 28.6.2001, B 3 KR 3/00 R; Urteil v. 10.3.2010, B 3 KR 1/09 R). Durch den mit Wirkung zum 30.10.2012 durch das PNG (vgl. Rz. 6) eingefügten Abs. 5a hat der Gesetzgeber nunmehr klargeste...mehr

Rz. 15 Der Vorstand wird vom Verwaltungsrat gewählt. Das Organ besteht aus höchstens 3 Personen, wobei der Verwaltungsrat aus seiner Mitte den Vorstandsvorsitzenden und dessen Stellvertreter, mindestens also 2 Personen, wählen muss. Rz. 16 Der Vorstand übt sein Amt hauptamtlich aus (Satz 5). Die allgemeinen Vorschriften für die hauptamtlichen Vorstände bei den Krankenkassen g...mehr

Rz. 35 Wird die Versicherungspflicht nicht gesetzlich, sondern durch Beitritt begründet, so können insbesondere bei der Versorgung mit Hilfsmitteln ähnliche Probleme wie beim satzungsmäßigen Ausschluss der Einstandspflicht der Krankenkasse für bereits vor dem Versicherungsbeginn bestehende Krankheiten entstehen. Das BSG hat entschieden, dass die Krankenkasse einen beigetrete...mehr

Rz. 13 Neben dem Verwaltungsrat wird beim GKV-Spitzenverband ein Vorstand als weiteres Organ gebildet (Satz 1). Er besteht aus höchstens 3 Personen (Satz 2). Besteht der Vorstand aus mehreren Personen, müssen ihm mindestens eine Frau und mindestens ein Mann angehören. Der Vorstand verwaltet den GKV-Spitzenverband, ist für alle Angelegenheiten des GKV-Spitzenverbandes zuständ...mehr

Rz. 27 Mit Wirkung zum 1.1.2011 ist die Möglichkeit des Gemeinsamen Bundesausschusses, die Verordnung von Arzneimitteln im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung einzuschränken oder auszuschließen, auf Beschlussempfehlung des Ausschusses für Gesundheit (14. Ausschuss des Bundestages) erneut korrigiert worden. Danach kann die Verordnungsfähigkeit von Arzneimitteln dann ausg...mehr

Rz. 1 Durch das am 1.1.1993 in Kraft getretene GSG ist die Vorschrift dem § 40 angeglichen worden. Die allgemeine Ausgabenbegrenzung nach § 23 Abs. 5 Satz 3 und 4 gilt jedoch nicht. Abs. 3 ist durch das Beitragsentlastungsgesetz (BeitrEntlG) v. 1.11.1996 (BGBl. I S. 1631) geändert worden. Dies war notwendig, da durch dieses Gesetz die Höhe der Zuzahlung und eine zeitliche Bes...mehr

Rz. 16 Beim Leistungsumfang der ambulanten Vorsorgeleistungen in anerkannten Kurorten ist zwischen zwei Bereichen zu unterscheiden. Einerseits verweist Abs. 2 Satz 1 auf die Leistungen des Abs. 1, wonach die Versicherten ärztliche Behandlung sowie Arznei-, Verband-, Heil- und Hilfsmittel beanspruchen können. Für diese Leistungen gelten die Ausführungen zu den ambulanten Vorsorge...mehr

Rz. 5 Diese Vorschrift bietet den Krankenkassen die Möglichkeit, spezifische medizinische Vorsorgeleistungen für Mütter und Väter in Einrichtungen des Müttergenesungswerkes oder in gleichartigen Einrichtungen zur Verfügung zu stellen. Für diese Vorsorgeleistungen gelten die in § 23 Abs. 1 genannten medizinischen Voraussetzungen entsprechend. Vorsorgeleistungen für Mütter und ...mehr

Rz. 83 Mit Wirkung zum 1.8.2012 ist die Richtlinie nach Abs. 1 Satz 2 Nr. 7 (Arbeitsunfähigkeits-Richtlinie) auch auf die Beurteilung der Arbeitsunfähigkeit infolge einer Organspende nach § 44a Satz 1 ausgedehnt worden, mit welchem zum selben Zeitpunkt die Erstattung des Ausfalls von Arbeitseinkünften von Spendern der Organe und Gewebe auf eine gesetzliche Grundlage gestellt...mehr

Rz. 7 Die Vorschrift enthält Regelungen über medizinische Vorsorgeleistungen, die in Form der ärztlichen Behandlung und Versorgung mit Arznei-, Heil- und Hilfsmitteln vor Eintritt oder Manifestierung einer Krankheit (§27) von den Versicherten in Anspruch genommen werden können. Die ambulante und stationäre Vorsorge hat aufgrund des GKV-GRG 2000 eine erweiterte Aufgabenstellu...mehr

Rz. 6 In der bis zum 31.3.2007 geltenden Fassung der Norm galt auch im Rahmen dieser Vorschrift das gestufte Rehabilitationsangebot, sodass zunächst die Voraussetzungen für die Gewährung einer ambulanten Rehabilitationsmaßnahme zu prüfen waren. Lagen diese Voraussetzungen vor, war weiter nach den Umständen des jeweiligen Einzelfalles zu entscheiden, welcher der beiden gleich...mehr

Rz. 1 Die Norm schließt an die Regelung in § 187 Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 RVO an. Sie ist nach dem Inkrafttreten mehrfach geändert worden. Das GSG v. 21.12.1992 (BGBl. I S. 2266) hat mit Wirkung zum 1.1.1993 Abs. 2 geändert und Abs. 3 angefügt. Hintergrund war, dass Vorsorgekuren für Mütter nicht in die Ausgabenbegrenzung für stationäre Vorsorgemaßnahmen einbezogen werden sollten ...mehr

Rz. 103 Weil die Zusammenstellung der Arzneimittel durch den Gemeinsamen Bundesausschuss die Interessen der Arzneimittelhersteller einerseits und die Verpflichtung zur wirtschaftlichen Verordnungsweise andererseits tangiert, regelt Abs. 3, dass für Klagen gegen die Zusammenstellung der Arzneimittel die Vorschriften über die Anfechtungsklage entsprechend gelten und dass Klage...mehr

Rz. 13 7 weitere Vertreter werden von der für die Sozialversicherung zuständigen obersten Verwaltungsbehörde des Landes benannt (Satz 1). Davon entfallen 5 Vertreter auf Vorschläge der Verbände und Organisationen für die Wahrnehmung der Interessen und der Selbsthilfe der Patienten, der pflegebedürftigen und behinderten Menschen und der pflegenden Angehörigen sowie der im Bere...mehr

Rz. 55 Abs. 1 Satz 2 Nr. 6 i. V. m. Abs. 2, 3 und 3a stellen die Rechtsgrundlage für die Arzneimittel-Richtlinie dar, die den nach der Krankenhausbehandlung zweitgrößten Kostenblock der gesetzlichen Krankenversicherung behandelt. Die Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses über die Verordnung von Arzneimitteln in der vertragsärztlichen Versorgung (Arzneimittel-Richtlinie...mehr

Rz. 3 Die vom Gemeinsamen Bundesausschuss beschlossenen Richtlinien sind dem BMG vorzulegen und können innerhalb von 2 Monaten beanstandet werden. Es besteht eine Vorlagepflicht. Sie ermöglicht der Aufsichtsbehörde, ihre Kontrollbefugnisse wahrzunehmen(vgl. Hannes, in: Hauck/Noftz SGB V, § 94 Rz. 14). Die Vorlagepflicht ist ihrem Inhalt nach bezogen auf wesentliche Änderunge...mehr

Rz. 1 § 23 folgt den Regelungen in § 187 Abs. 1 und § 364 RVO, geht aber über deren Regelungsumfang hinaus. Nach ihrem Inkrafttreten hat die Norm verschiedene Änderungen erfahren. Das GSG v. 21.12.1992 (BGBl. I S. 2266) hat mit Wirkung zum 1.1.1993 in Abs. 5 Satz 3 und 4 angefügt und Abs. 6 neu gefasst. Dadurch wurden die Ausgaben für stationäre Vorsorgekuren nach Abs. 4 für ...mehr

Rz. 8 Abs. 1 beschreibt den Rechtsanspruch des Versicherten auf medizinische Vorsorgeleistungen im Rahmen der ambulanten Behandlung. Dieser Anspruch umfasst aufgrund der erweiterten Aufgabenstellung der Vorsorge (vgl. § 11) nunmehr primär- und sekundärpräventive Zielsetzungen. Im Gegensatz zur Krankenbehandlung setzen Vorsorgeleistungen nach § 23 nicht das Bestehen einer Kra...mehr

Rz. 94 Die Richtlinie für eine ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche vertragszahnärztliche Versorgung mit Zahnersatz und Zahnkronen (Zahnersatz-Richtlinie) des Gemeinsamen Bundesausschusses ist in der zuletzt am 15.12.2022 geänderten Fassung zum 1.1.2023 in Kraft getreten. Sie regelt den Gegenstand und die Zweckbestimmung der Regelversorgung mit Zahnersatz, Zahnkrone...mehr

Rz. 10 Der Verwaltungsrat besteht aus 23 Vertretern, die durch Beschlüsse handeln (Satz 1). Die Beschlüsse werden mit einfacher Mehrheit der stimmberechtigten Mitglieder gefasst (Satz 2). Einer qualifizierten Mehrheit von zwei Dritteln der stimmberechtigten Mitglieder bedürfen Beschlüsse über Haushaltsangelegenheiten und über die Aufstellung und Änderung der Satzung (Satz 3)...mehr

Rz. 24 In diesem Halbsatz ist vorgesehen, dass den besonderen Erfordernissen der Versorgung behinderter Menschen und von der Behinderung bedrohter Menschen und psychisch Kranker Rechnung zu tragen ist. Herausgestellt wird die Belastungserprobung und Arbeitstherapie. Das allgemeine Wirtschaftlichkeitsgebot in Abs. 1 kann in den einzelnen Richtlinien bei der Versorgung behinder...mehr

Rz. 1 Die Vorschrift ist mit Art. 1 GRG v. 20.12.1988 (BGBl. I S. 2477) mit Wirkung zum 1.1.1989 in Kraft getreten. Aufgrund des Zweiten Gesetzes zur Änderung des Fünften Buches Sozialgesetzbuch v. 20.12.1991 (BGBl. I S. 2325) sind die Sätze 1 und 3 in Abs. 1 sowie der Abs. 2 mit Wirkung zum 1.1.1992 geändert worden. Satz 4 ist mit dem Festbetrags-Anpassungsgesetz (FBAG) v. ...mehr

Rz. 8 Zum Leistungsinhalt kann auf die Art und Weise der Durchführung von Müttergenesungskuren verwiesen werden, wie sie insbesondere das Müttergenesungswerk schon bisher für die Wiederherstellung der Gesundheit von Frauen aus Familien mit Kindern entwickelt hat; wenn dies aus medizinischen Gründen erforderlich ist, kann die Leistung auch in Form einer Mutter-Kind-Kur bzw. V...mehr

Rz. 2 § 20a konkretisiert die bereits in § 20 als Leistungen der primären Prävention und Gesundheitsförderung bezeichneten Leistungen zur Gesundheitsförderung und Prävention in Lebenswelten. Die Bedingungen der alltäglichen Lebenszusammenhänge prägen gesundheitsbezogene Einstellungen und Verhaltensweisen. Ergänzend zu den bisherigen Angeboten, die auf das Gesundheitsverhalte...mehr

Rz. 14 Abs. 3 (i. d. F. bis zum 31.12.2003) enthielt für die Zuzahlung eine Ausnahmeregelung. Der Eigenanteil des Versicherten über 18 Jahre beträgt 9,00 EUR je Kalendertag für die gesamte Dauer der Maßnahme. Auf § 39 Abs. 4 wird nämlich nur hinsichtlich der Höhe des Betrages je Kalendertag wie bei der Krankenhausbehandlung, nicht hingegen hinsichtlich der dortigen Beschränk...mehr

Rz. 81 Mit der Richtlinie über die Bedarfsplanung sowie die Maßstäbe zur Feststellung von Überversorgung und Unterversorgung in der vertragsärztlichen Versorgung (Bedarfsplanungs-Richtlinie) in der Neufassung v. 20.12.2012, zuletzt geändert am 16.3.2023 und in Kraft getreten am 3.6.2023, ist ein bundeseinheitlicher Rahmen für die Bedarfsplanung der vertragsärztlichen (einsch...mehr

Rz. 15 Auch zum verfahrensmäßigen Ablauf, insbesondere zur Prüfung durch den Medizinischen Dienst gilt das bei § 40 Gesagte. Die Prüfung durch den Medizinischen Dienst wird sich in diesen Fällen jedoch, zumal sich dies auch auf die Beurteilung der Notwendigkeit der Leistung auswirkt, in verstärktem Maße auf die Geeignetheit der vorgesehenen Einrichtung für den angestrebten m...mehr

Rz. 4 Durch Abs. 1 Satz 3 ist dem BMG seit 1.4.2007 das Recht eingeräumt worden, vom Gemeinsamen Bundesausschuss zusätzliche Informationen und ergänzende Stellungnahmen im Rahmen der Richtlinienprüfung anzufordern. Die Anforderung ist auf das Objekt, die vorgelegte Richtlinie, bezogen, darf mithin nicht sachfremd sein. Der Gemeinsame Bundesausschuss ist verpflichtet, die Anf...mehr

Rz. 9 Die Zusammensetzung des Verwaltungsrates ist anderweitig geregelt (§ 217 c Abs. 1 Satz 1). Mitglied des Verwaltungsrates kann nur sein, wer dem Verwaltungsrat oder der Vertreterversammlung einer Mitgliedskasse als ordentliches Mitglied angehört oder dort ehrenamtliches Vorstandsmitglied ist. Eine Stellvertreterfunktion legitimiert dazu nicht. Vergleichbare Regelungen g...mehr

Rz. 10 Die Bekanntmachung der Richtlinien im BAnz dient der Rechtssicherheit und -klarheit, da die Richtlinien für die Vertragsärzte und die Krankenkassen verbindlich sind. Mit der Bekanntmachung wird die Richtlinie wirksam. Neben der Bekanntmachung im BAnz sind seit 1.4.2007 auch die tragenden Gründe der Richtlinie im Internet zu veröffentlichen. Dabei ist in der amtlichen ...mehr

Rz. 3 Die Norm dient der Weiterentwicklung des früheren Vertrauensärztlichen Dienstes zu einem effektiven medizinischen Beratungsdienst in der Verantwortung der Krankenkassen (BT-Drs. 11/2237). Deswegen orientieren sich Organisation und Verfassung des MD an den Strukturen der gesetzlichen Krankenversicherung. Die Unabhängigkeit der MD von den Krankenkassen soll gestärkt werd...mehr

Rz. 29 Gesetzentwurf der Bundesregierung: Entwurf eines Gesetzes zur Reform der Strukturen der Krankenhausversorgung (Krankenhausstrukturgesetz – KHSG), BT-Drs. 18/5372; Beschlussempfehlung und Bericht des Ausschusses für Gesundheit, BT-Drs. 18/6586. Bundesversicherungsamt, Dienstverträge der Vorstandsmitglieder der bundesunmittelbaren Krankenkassen, Rundschreiben v. 12.6.201...mehr