Sommer, SGB V § 23 Medizini... / 2.2.2 Leistungsumfang
 

Rz. 16

Beim Leistungsumfang der ambulanten Vorsorgeleistungen in anerkannten Kurorten ist zwischen zwei Bereichen zu unterscheiden. Einerseits verweist Abs. 2 Satz 1 auf die Leistungen des Abs. 1, wonach die Versicherten

  • ärztliche Behandlung sowie
  • Arznei-, Verband-,
  • Heil- und Hilfsmittel

beanspruchen können. Für diese Leistungen gelten die Ausführungen zu den ambulanten Vorsorgeleistungen am Wohnort entsprechend. Diese Leistungen sind Regelleistungen, sind also gesetzlich vorgeschrieben. Diese Leistungen sind einer Kur entsprechend als komplexe Leistung zu erbringen, die sich aus rein medizinischen und anderen Maßnahmen zusammensetzt. Für die Leistungen gelten die §§ 27 ff., insbesondere die §§ 31 bis 34, so dass hier die Regelungen über Festbeträge und Zuzahlungspflichten auch im Rahmen einer ambulanten Vorsorge zu beachten sind.

 

Rz. 17

Zu den übrigen Kosten der ambulanten Vorsorgeleistungen in anerkannten Kurorten, die sich der Versicherte im Gegensatz zu stationären Vorsorgeleistungen selbst beschaffen muss, kann die Satzung der Krankenkassen einen Zuschuss bis zu 16,00 EUR kalendertäglich vorsehen. Zu den Ausgaben, zu deren Finanzierung der Zuschuss beitragen soll, zählen insbesondere Unterkunft, Verpflegung, Kurtaxe sowie Fahrkosten. Die Krankenkasse kann durch Satzungsregelung den Zuschuss zu ambulanten Vorsorgeleistungen in anerkannten Kurorten für chronisch kranke Kleinkinder auf bis zu 25,00 EUR täglich erhöhen.

 

Rz. 18

Die Dauer der medizinischen Vorsorgeleistungen in anerkannten Kurorten richtet sich grundsätzlich nach der individuellen medizinischen Notwendigkeit. Die früher vorgeschriebene Regeldauer von 3 Wochen ist mit Wirkung zum 1.8.2002 entfallen (vgl. Rz. 5).

Eine ambulante Vorsorgeleistungen in anerkannten Kurorten gemäß § 23 Abs. 2 kann nach dem klaren Wortlaut von der gesetzlichen Krankenversicherung nur beansprucht werden, wenn die normale ärztliche Behandlung unter anderem mit Heilmitteln nicht ausreicht. Die ambulante Vorsorgebehandlung in einer (italienischen) Kurklinik kann dann nicht beansprucht werden, wenn sie zwar zur Entlastung einer Versicherten in ihrem sozialen Umfeld führen würde, die ärztliche Behandlung der körperlichen Beschwerden (Migräne, HWS-Schmerzen) am Wohnort aber ausreicht (vgl. LSG Nordrhein-Westfalen, Urteil v. 26.4.2006, L 11 [2] KR 97/04).

 

Rz. 19

Die Leistungen können als Sachleistung grundsätzlich nicht im Ausland in Anspruch genommen werden, da der Leistungsanspruch nach § 16 Abs. 1 Nr. 1 ruht. Hingegen ist vor dem Hintergrund der Regelung in § 13 Abs. 4 als Folge der Rechtsprechung des EuGH eine Kostenerstattung in Betracht zu ziehen. Die in § 13 Abs. 4 enthaltene Regelung sieht vor, dass Versicherte unabhängig davon, ob sie nach Abs. 2 Kostenerstattung gewählt haben, mit ihrer Nachfrage nach Versicherungsleistungen nicht mehr auf das Inland beschränkt sind, sondern auch Leistungserbringer in anderen Mitgliedstaaten der EG sowie in anderen Vertragsstaaten des EWR-Abkommens in Anspruch nehmen und insoweit einen Kostenerstattungsanspruch gegenüber ihrer Krankenkasse geltend machen können (vgl. ausführlich die Komm. zu § 13). Dies gilt mangels anderer Regelungen auch für Kosten der ambulanten Vorsorgeleistung.

 

Rz. 20

Eine Wiederholung ambulanter medizinischer Vorsorgeleistungen in anerkannten Kurorten ist – wie bisher – nicht vor Ablauf von 3 Jahren möglich, es sei denn, eine vorzeitige Leistung ist aus medizinischen Gründen dringend erforderlich. Auf das Leistungsintervall von 3 Jahren sind alle gleichen oder ähnlichen Maßnahmen anzurechnen, deren Kosten nach öffentlich-rechtlichen Vorschriften getragen bzw. bezuschusst wurden. Dazu gehören auch die Gesundheitsmaßnahmen der Rentenversicherungsträger nach § 31 SGB VI, Maßnahmen im Rahmen der vorbeugenden Gesundheitshilfe des Versorgungs- oder Sozialamts, Vorsorgemaßnahmen im Rahmen der Heil- und Krankenbehandlung nach dem Bundesversorgungsgesetz.

Aufgrund der erweiterten Vorsorge ab 1.1.2000 sind bei der Prüfung, ob seit der letzten durchgeführten Vorsorgeleistung mindestens 3 Jahre vergangen sind, auch die Leistungen nach dem bis zum 31.1.1999 geltenden § 40 Abs. 1 – ambulante Rehabilitationskuren – zu berücksichtigen.

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