Fachbeiträge & Kommentare zu Krankenversicherung

Rz. 25 Abs. 6 enthielt bis zum 31.12.2010 eine Verweisung auf das förmliche Verfahren bei der Beschlussfassung der Spitzenverbände und auf die Voraussetzungen für eine Ersatzvornahme durch den Bundesminister für Arbeit und Sozialordnung. Das Arzneimittelmarktneuordnungsgesetz hat Abs. 6 mit Wirkung zum 1.1.2011 neu gefasst. Die Änderung trägt dem Umstand Rechnung, dass der Sp...mehr

Rz. 7 Der Anspruch auf Übergangspflege nach Abs. 1 Nr. 1 in einer sektorenübergreifenden Einrichtung nach § 115g bedingt als umgeschriebene Voraussetzung, dass Leistungen der häuslichen Krankenpflege, der Kurzzeitpflege, Leistungen der zur medizinischen Rehabilitation oder Pflegeleistungen nach dem SGB XI bei Abschluss der stationären Krankenhausbehandlung erforderlich sind....mehr

Rz. 10 PIA erfüllen durch multiprofessionelle Angebote unterschiedlicher Therapieverfahren der Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik einen spezifischen ambulanten Versorgungsauftrag für Kranke, die wegen der Art, Schwere und Dauer ihrer psychischen Erkrankung oder wegen zu großer Entfernung zu geeigneten Ärzten einer ambulanten, krankenhausnahen Versorgung bedürfen. ...mehr

Rz. 27 Der durch das Gesetz zur Neuordnung des Arzneimittelmarktes in der gesetzlichen Krankenversicherung (Arzneimittelmarktneuordnungsgesetz – AMNOG) mit Wirkung zum 1.1.2011 neu in das Gesetz aufgenommenen Abs. 9 beinhaltet eine Folgeänderung zur Neuregelung der Großhandelszuschläge in der Arzneimittelpreisverordnung, die im Wesentlichen dem bisherigen § 35 Abs. 8 entspri...mehr

Rz. 107 Im Jahr 2020 mussten die Ausgaben der Pflegekassen für die Wahrnehmung der Aufgaben nach Abs. 1 nicht dem in Abs. 2 festgelegten Betrag entsprechen; Satz 1. Rz. 108 Mit der Regelung wurde, entsprechend der Regelung in der gesetzlichen Krankenversicherung, die Verpflichtung der Pflegekassen, den in § 5 Abs. 2 Satz 1 und 2 SGB XI vorgesehenen Sollwert für Ausgaben für L...mehr

Rz. 38 Der für die Einhaltung des Mindestsicherungsniveaus erforderliche aktuelle Rentenwert wird ermittelt, indem das verfügbare Durchschnittsentgelt nach § 154a Abs. 3 Satz 1 des laufenden Jahres mit 48 % multipliziert wird und durch das Produkt aus 45 und 12 und der Nettoquote der Standardrente für das laufende Kalenderjahr dividiert wird. Rz. 39 Der aktuelle Rentenwert na...mehr

Rz. 42 Mit der Einführung von Abs. 2a durch das GKV-WSG war ein weiteres Korrektiv durch eine Höchstbetrags-Festsetzung für nicht von einer Festbetragsregelung erfasste Arzneimittel in das Gesetz aufgenommen worden. Mit der Regelung in Abs. 2a wollte der Gesetzgeber erreichen, dass die zulässige Kostenbelastung für die gesetzliche Krankenversicherung in einem angemessenen Ve...mehr

Rz. 41 Satz 2 enthält eine Legende, um die Formel lesen zu können. Mit der Legende wird der aktuelle Rentenwert des laufenden Kalenderjahres, das verfügbare Durchschnittsentgelt nach § 154a Abs. 3 Satz 1 (zur Ablösung des § 154 Abs. 3a Satz 5 durch das Gesetz zur Stabilisierung des Rentenniveaus und zur vollständigen Gleichstellung der Kindererziehungszeiten v. 22.12.2025, B...mehr

Rz. 1 Die Regelung ist mit dem Gesetz zur Stärkung von intensivpflegerischer Versorgung und medizinischer Rehabilitation in der gesetzlichen Krankenversicherung (Intensivpflege- und Rehabilitationsstärkungsgesetz – GKV-IPReG) v. 23.10.2020 (BGBl. I S. 2220) mit Wirkung vom 29.10.2020 eingeführt worden. Zuletzt wurde die Vorschrift geändert durch das Pflegestudiumstärkungsges...mehr

Rz. 16 Korrespondierende Regelungen finden sich in den in § 5 SGB XI ausdrücklich in Bezug genommenen Vorschriften; so ist § 11 Abs. 1 SGB XI – mit den dort beschriebenen Pflichten der Pflegeeinrichtungen – zu beachten; vgl. Abs. 1 Satz 2. Nach Abs. 1a sind insbesondere § 20 Abs. 4 Nr. 1 SGB V und die dort genannten Leistungen der Krankenkassen zur verhaltensbezogenen Präven...mehr

Rz. 6 Die Verarbeitung von Daten der elektronischen Verordnung (Abs. 2) zum grenzüberschreitenden Austausch von Gesundheitsdaten über die jeweiligen nationalen eHealth-Kontaktstellen an einen in einem anderen Mitgliedstaat der Europäischen Union berechtigten Leistungserbringer ist zulässig, wenn der Versicherte vor der Übermittlung seine Einwilligung in die Nutzung des Überm...mehr

Rz. 3 Der Anspruch auf Gewährung einer Pflegevorsorgezulage setzt nach Abs. 1 Satz 1 voraus, dass die zulageberechtigte Person im jeweiligen Beitragsjahr einen monatlichen Mindestbeitrag von 10,00 EUR als Eigenanteil leistet. Die staatliche Förderzulage beträgt unter dieser Voraussetzung und auch in Fällen höherer Beitragsleistungen stets 5,00 EUR. Die Förderzulage ist bei d...mehr

Rz. 36 Die Knappschaft hat u. a. ein Pilotprojekt initiiert, das in Kooperation mit der Lindera GmbH vom 1.11.2020 bis 31.10.2022 erarbeitet wurde und dem Ziel der Sturzprävention und dem Mobilitätserhalt von Bewohnern stationärer Pflegeeinrichtungen dient (vgl. hierzu auch: Tesan, Kompass/KBS 2023, Nr. 9/10, 3). Rz. 37 Das Projekt mit dem Titel "Pflegeeinrichtungen – Mental ...mehr

Rz. 25 Obwohl die Leistungen zur Sozialen Teilhabe (§ 5 Nr. 5) gegenüber Leistungen zur medizinischen Rehabilitation nachrangig sind (vgl. z. B. § 91), ist die Abgrenzung der beiden Leistungen in der Praxis schwierig. Nicht selten werden Anträge auf Leistungen zur Sozialen Teilhabe i. S. d. § 14 an die Träger der medizinischen Rehabilitation weitergeleitet, weil der andere R...mehr

Rz. 9 Mit der Einfügung des Abs. 1a durch das 7. SGB V-ÄndG sollten nach dem Willen des Gesetzgebers Arzneimittel mit patentgeschützten Wirkstoffen, die nach dem 31.12.1995 zugelassen werden, zur Erleichterung der Finanzierung von Arzneimittelinnovationen generell von der Festbetragsregelung ausgenommen werden. Damit sollte ein Anreiz zur verstärkten Innovation in der Arznei...mehr

Rz. 1 § 37c wurde durch das Gesetz zur Stärkung von intensivpflegerischer Versorgung und medizinischer Rehabilitation in der gesetzlichen Krankenversicherung (Intensivpflege- und Rehabilitationsstärkungsgesetz – GKV-IPReG) v. 23.10.2020 (BGBl. I S. 2220) mit Wirkung zum 29.10.2020 durch Art. 1 Nr. 2 neu eingefügt. Dadurch wurde ein neuer Leistungsanspruch auf außerklinische ...mehr

Rz. 1 Die Vorschrift wurde durch Art. 1 des GRG v. 20.12.1988 (BGBl. I S. 2477) mit Wirkung zum 1.1.1989 in das SGB V eingeführt. Zuletzt geändert wurde sie durch Art. 3 Nr. 3 des Gesetzes zur Befugniserweiterung und Entbürokratisierung in der Pflege v. 22.12.2025 (BGBl. I Nr. 371) mit Wirkung zum 1.1.2026. Rz. 2 Bereits die Vorläufer der Norm kannten den Begriff der Krankhei...mehr

Rz. 26 Das Fehlen einer vertragsärztlichen Verordnung schließt den Leistungsanspruch auf ein Hilfsmittel grundsätzlich nicht aus (vgl. hierzu BSG, Urteil v. 16.9.1999, B 3 KR 1/99 R; Urteil v. 28.6.2001, B 3 KR 3/00 R; Urteil v. 10.3.2010, B 3 KR 1/09 R). Durch den mit Wirkung zum 30.10.2012 durch das PNG (vgl. Rz. 6) eingefügten Abs. 5a hat der Gesetzgeber nunmehr klargeste...mehr

Rz. 6 Nach Maßgabe des § 2 der Rahmenvereinbarung nach § 39a Abs. 1 Satz 4 (vgl. Rz. 15) sind anspruchsberechtigt für die Aufnahme in ein stationäres Hospiz Versicherte, die an einer Erkrankung leiden, die progredient verläuft und bei der eine Heilung ausgeschlossen und eine palliativ-medizinische und palliativ-pflegerische Versorgung notwendig oder von der Patientin bzw. dem ...mehr

Rz. 8 Die Übergangspflege nach Abs. 1 Nr. 2 an einem anderen Standort eines Krankenhauses, das keine sektorenübergreifende Versorgungseinrichtung nach § 115g ist, setzt zusätzlich voraus, dass im unmittelbaren Anschluss an die Krankenhausbehandlung in diesem Krankenhaus erforderliche Leistungen der häuslichen Krankenpflege, der Kurzzeitpflege, Leistungen zur medizinischen Re...mehr

Rz. 8 Abs. 2 knüpft an den bisherigen § 20 Abs. 1 Satz 3 an, indem die Aufgabe des Spitzenverbands Bund der Krankenkassen zur Konkretisierung des Präventionsauftrags erweitert und verbindlich geregelt wird. Gemäß Abs. 2 Satz 2 ist dabei durch ein einheitliches Verfahren für die Zertifizierung von Leistungsangeboten durch die Krankenkassen zu gewährleisten, dass ein verbindli...mehr

Rz. 43 Von der Zuzahlung zu unterscheiden ist die Mehrzahlung, die der Versicherte zum vollen Differenzbetrag zu leisten hat, wenn er ein teureres Mittel aus der Gruppe, für die Festbeträge nach § 35 festgesetzt sind, wählt (vgl. auch BT-Drs. 11/2237 S. 173). Die Zuzahlungspflicht nach Abs. 3 und 4 trifft erst Versicherte, die das 18. Lebensjahr vollendet haben. Die Zuzahlung ...mehr

Rz. 3 Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen (GKV-Spitzenverband) fördert Leistungserbringer, die Patienten mit pädophilen Sexualstörungen behandeln (Satz 1). Die Förderung erhalten Leistungserbringer, an die sich Menschen mit einer pädophilen Sexualpräferenz wenden können, die sich freiwillig in Therapie begeben wollen. Die Förderung soll dazu beitragen, pädophile Neigun...mehr

Rz. 8 Hilfsmittel i. S. d. Abs. 1 Satz 1 sind Hörhilfen, Körperersatzstücke, orthopädische und andere Hilfsmittel, die im Einzelfall erforderlich sind, um den Erfolg der Krankenbehandlung zu sichern (Satz 1 Alt. 1), einer drohenden Behinderung vorzubeugen (Satz 1 Alt. 2) oder eine Behinderung auszugleichen (Satz 1 Alt. 3). § 47 Abs. 1 SGB IX enthält eine Definition, die auch ...mehr

Rz. 5 Abs. 2 Satz 1 beschreibt im Einzelnen die Förderbedingungen, die die von dem Versicherungsunternehmen angebotene private Pflege-Zusatzversicherung als Voraussetzung für ihre staatliche Förderung (Zulageberechtigung) erfüllen muss. Wesentliches gesetzgeberisches Ziel dieser für die Versicherungsunternehmen zur Ausgestaltung ihrer förderfähigen Versicherungsprodukte in A...mehr

Rz. 3 Neben den gesetzlichen Krankenkassen können folgende Stellen eine elektronische Gesundheitskarte oder digitale Identität ausgeben (Satz 1):mehr

Rz. 28 Das gegliederte Sozialleistungssystem und die unterschiedlichen Zielsetzungen des § 4 Abs. 1 Nr. 1 bis 4 führen bei umfangreichen Rehabilitations-/Teilhabebedarfen unter Umständen dazu, dass dem Grunde nach unterschiedliche Rehabilitationsträger zuständig werden. Hier ist zu unterscheiden, ob die Rehabilitationsträger zeitlich nacheinander oder parallel zuständig sind. zu...mehr

Rz. 7 Körperliche, seelische, geistige oder Sinnesbeeinträchtigungen verursachen langfristige Einschränkungen der Gesundheit, die Menschen an der gleichberechtigten Teilhabe an der Gesellschaft (Rz. 11 ff.) hindern können. Diese sind wie folgt definiert: Körperliche Beeinträchtigungen: Einschränkungen der körperlichen Funktionen (z. B. Beweglichkeit, Kraft, Ausdauer). Es hand...mehr

Rz. 1 § 37 ist Folgenorm zu § 185 RVO und wurde durch Art. 1 des GRG v. 20.12.1988 (BGBl. I S. 2477) mit Wirkung zum 1.1.1989 in das SGB V eingeführt und bereits durch das KOV-Anpassungsgesetz 1990 (BGBl. I S. 1211) rückwirkend zum 1.1.1990 erweitert. Die Norm ist in der Folgezeit mehrfach geändert worden, zuletzt durch Art. 3 Nr. 6 des Gesetzes zur Befugniserweiterung und E...mehr

Rz. 27 Nach Satz 4 gelten die Sätze 2 und 3 nicht, wenn der Beschäftigte seinen Pflichten nach § 28o Abs. 1 vorsätzlich oder grob fahrlässig nicht nachkommt oder er den Gesamtsozialversicherungsbeitrag allein trägt oder solange der Beschäftigte nur Sachbezüge erhält. Nur in diesen Fällen kann der Arbeitgeber seinen Anspruch gegen den Arbeitnehmer auf den Arbeitnehmeranteil in je...mehr

Rz. 12 Der durch das AVWG mit Wirkung zum 1.5.2006 eingefügte Abs. 1b konkretisiert die Regelungen in Abs. 1 Satz 3 HS 2 a. F., nach Inkrafttreten des AMVSG nun § 35 Abs. 1 Satz 6 zur Freistellung eines Arzneimittels mit therapeutischer Verbesserung von den Festbeträgen. Sätze 1 bis 3 definieren, was unter einer therapeutischen Verbesserung zu verstehen ist. Sätze 4 und 5 er...mehr

Rz. 23 Die alltäglichen Lebens-, Lern- und Arbeitsbedingungen sind von erheblicher Bedeutung für ein gesundes Leben. Prävention und Gesundheitsförderung sind gesamtgesellschaftliche Aufgaben. Das bedeutet, dass die jeweiligen Verantwortungsträger auf der Basis ihrer gesetzlich zugewiesenen Verantwortung tätig werden und sich beteiligen müssen. Nach § 3 Abs. 2 wird der Bezug z...mehr

Rz. 14 Sicherungspflege (häusliche Krankenpflege in Form der Behandlungspflege) nach Abs. 2 setzt nicht voraus, dass Krankenhauspflege geboten ist bzw. vermieden werden kann, wie dies Abs. 1 voraussetzt. Der Begriff der Erforderlichkeit in Abs. 2 ist aus dem systematischen Verständnis der Norm im Sinn einer in hohem Grad bestehenden Zweckmäßigkeit zu interpretieren (BSG, Urt...mehr

Rz. 55 Bis zur Änderung der Rechtslage durch das Gesetz zur Änderung betäubungsmittelrechtlicher und anderer Vorschriften bedurften Patienten einer Ausnahmeerlaubnis des Bundesinstituts für Arzneimittel und Medizinprodukte nach § 3 Abs. 2 BtMG zum Erwerb von Cannabis aus einer Apotheke (getrocknete Cannabisblüten und Cannabisextrakte) zur medizinischen Anwendung in Form eine...mehr

Rz. 11 Primärpräventive Leistungen beziehen sich auf die Veränderung des individuellen Verhaltens und auf die Veränderung der Verhältnisse in den Lebenswelten der Versicherten. Dementsprechend werden als Leistungen erbracht: Leistungen zur verhaltensbezogenen Prävention nach Maßgabe von Abs. 5, Leistungen zur Gesundheitsförderung und Prävention in Lebenswelten für in der geset...mehr

Rz. 21 Die Vorschrift regelt als Besonderheit die Teilnahme einer fachärztlich geleiteten psychiatrischen Einrichtung und einer fachärztlich geleiteten psychosomatischen Einrichtung an der vertragsärztlichen Versorgung. Die auf Abs. 1 Satz 1 beruhende spezielle Ermächtigung als Teilnahmeform an der ambulanten Versorgung hebt wegen der Versorgung einer besonderes definierten ...mehr

Rz. 66 Zeiten der nicht erwerbsmäßigen Pflege eines pflegebedürftigen Kindes i. S. v. Abs. 3a werden bis zum vollendeten 18. Lebensjahr des Kindes berücksichtigt, sofern Leistungsansprüche wegen Pflegebedürftigkeit im Rahmen des SGB XI (vgl. § 14 SGB XI) oder anderer vorrangiger Regelungen (vgl. § 13 Abs. 1 SGB XI) festgestellt worden sind (z. B. Pflegezulagen nach § 35 Abs....mehr

Rz. 35 Nach Abs. 1 Satz 2 hat der Gemeinsame Bundesausschuss festzulegen, in welchen medizinisch notwendigen Fällen Stoffe und Zubereitungen aus Stoffen, die als Medizinprodukte nach § 3 Nr. 1 oder Nr. 2 des Medizinproduktegesetzes in der bis zum 25.5.2020 geltenden Fassung zur Anwendung am oder im menschlichen Körper bestimmt sind, ausnahmsweise in die Arzneimittelversorgun...mehr

Rz. 27 Da es sich bei den PIA-Leistungen um ambulante Krankenhausleistungen handelt, richtet sich die Vergütung nach § 120 Abs. 2 , d. h., die Leistungen werden unmittelbar von der für den Patienten zuständigen Krankenkasse vergütet. Die Höhe der Vergütung wird auf der jeweiligen Ladesebene vereinbart und muss die Leistungsfähigkeit der PIA bei wirtschaftlicher Betriebsführun...mehr

Rz. 116 Arentz, Stationäre Langzeitpflege – Status quo und Zukunftsperspektiven, VSSAR 2025, 327. Blüher/Kuhlmey, Gesundheitsförderung in der stationären Langzeitversorgung, Bundesgesundhbl 2019, 261. Brose, Qualitätssicherung bei der Pflege durch Angehörige, NZS 2025, 681. Buchhalter/Kaiser, Digitalisierung im POLKA Projekt, WIRKSAM 2022, Nr. 4, 34. Bundesvereinigung der Deutsc...mehr

Rz. 20 Bei der Entscheidung über den Leistungsort hat die Krankenkasse die berechtigten Wünsche der Leistungsberechtigten zu berücksichtigen. Unberechtigt ist der Wunsch nur dann, wenn der gewünschte Leistungsort von vornherein ungeeignet ist, eine den gesetzlichen Anforderungen entsprechende qualifizierte außerklinische Intensivpflege zu gewährleisten. Einem konkreten Ortsw...mehr

Rz. 48 Die Gewährung von Leistungen nach § 37 setzt den Antrag des Versicherten bei der Krankenkasse zur Bestellung einer geeigneten Pflegekraft voraus. Dabei ist der Kasse eine vertragsärztliche Bescheinigung (Verordnung) vorzulegen, die erkennen lässt, dass häusliche Krankenpflege die Leistung der Wahl ist. Die ärztliche Bescheinigung muss Angaben über den Grund der häuslic...mehr

Rz. 20 Der Gesetzgeber des GKV-WSG nahm dieses Urteil zum Anlass, § 37 Abs. 2 Satz 1 HS 2 mit Wirkung zum 1.4.2007 erneut zu ändern. Nunmehr umfasste der Anspruch auf Behandlungspflege auch verrichtungsbezogene krankheitsspezifische Pflegemaßnahmen in den Fällen, in denen dieser Hilfebedarf bei der Feststellung der Pflegebedürftigkeit nach den §§ 14 und 15 SGB XI a. F. zu be...mehr

Rz. 9 Der Sinn von Prävention in Pflegeeinrichtungen und des Prinzips des Vorrangs von Prävention und medizinischer Rehabilitation hat der Gesetzgeber teilweise schon selbst ausdrücklich zum Gegenstand der Norm gemacht. Prävention, die regelhaft vor dem Eintritt der Pflegebedürftigkeit anzusetzen hat, dient dazu, den Eintritt von Pflegebedürftigkeit zu vermeiden, so ausdrück...mehr

Rz. 1 § 126 wurde durch Art. 1 Nr. 48 des Gesetzes zur Neuausrichtung der Pflegeversicherung (Pflege-Neuausrichtungs-Gesetz – PNG) v. 23.10.2012 (BGBl. I S. 2246) mit Wirkung zum 1.1.2013 in das Gesetz neu eingefügt. Die Vorschrift wurde zuletzt in Satz 2 als Folge der Einführung eines neuen Pflegebedürftigkeitsbegriffs durch das Zweite Gesetz zur Stärkung der pflegerischen ...mehr

Rz. 23 Abs. 5b ist ebenfalls durch das ALBVVG vor dem Hintergrund von seit Jahren beklagten Lieferengpässen insbesondere bei generischen und mithin patentfreien Arzneimitteln eingefügt worden. Angesichts dessen sah sich der Gesetzgeber veranlasst, Maßnahmen zu ergreifen, um Lieferengpässe "früh zu erkennen und gegensteuern" zu können (amtl. Begründung BT-Drs. 20/6871 S. 33)....mehr

Die Beratungssituation Wie viele andere Vorsorgeaufwendungen auch, können Krankenversicherungsbeiträge (egal ob gesetzlich oder privat) nach § 10 Abs. 1 Nr. 3 und 3a EStG steuerlich geltend gemacht werden. Sie fallen unter den Begriff des sogenannten "sonstigen Vorsorgeaufwands", sind aber nach § 10 Abs. 4 EStG betragsmäßig begrenzt. Je nach sozialversicherungsrechtlicher Ste...mehr

Rz. 13 Der Zuschuss zum Mutterschaftsgeld wird im Grundsatz gezahlt, soweit und solange während der Schutzfristen nach § 3 MuSchG ein Anspruch auf Mutterschaftsgeld besteht. Er steht also nur Frauen zu, die auch Anspruch auf Mutterschaftsgeld gem. § 19 MuSchG haben. Insbesondere erhalten auch Frauen, deren Beschäftigungsverhältnis erst während der Schutzfristen beginnt, das ...mehr

Der Beratungskosmos im Bereich der privaten Vermögensberatung ist sehr umfangreich und reicht von simplen Vergleichsrechnungen bis zu komplexen Unternehmerfinanzplänen. Standardberatungsthemen der privaten Vermögensberatung sind: Finanzierungsberatungen Analyse von Immobilieninvestitionen und Bestandsimmobilien Darstellung der bestehenden Altersvorsorgesituation Privater Vermögen...mehr

Das zentrale schriftliche Werbemittel ist ein Dienstleistungs-Flyer, weil er viele wichtige Eigenschaften in sich vereint: Schriftlichkeit optimaler Informationsumfang: In der Regel ein bis zwei DIN-A4-Seiten. Das ist genug, um die Dienstleistung genau erläutern zu können und eine Informationsmenge, die noch gelesen wird Nutzung sowohl passiv (Auslage) als auch aktiv möglich (A...mehr