Das Landessozialgericht Niedersachsen-Bremen (LSG) hat entschieden, dass die Kürzung der Wegegeld-Vergütung für Hebammenleistungen bei Hausgeburten nicht in Betracht kommt. Auch dann nicht, wenn es eine zur Versicherten näher wohnende Hebamme gibt.
Die Durchführung einer Hausgeburt ist als „besondere Lage des Falles“ im Sinne
des § 4 Abs. 3 Satz 2 HebGV in der bis zum 31.07.2007 geltenden Fassung anzuerkennen.
Der Fall:
Dem lag der Fall einer 1957 geborenen und gelernten Hebamme zugrunde, die seit 1980 als freiberufliche Hebamme tätig ist. Die Klägerin erbrachte Hebammenleistungen in 3 Versichertenfällen zwischen Februar 2005 und Januar 2007 für -von Anfang an geplante- Hausgeburten. Die von der Klägerin geltend gemachte Vergütung beinhaltete jeweils mehr als 60 % Wegegeld.
SG bestätigte zunächst Entscheidung der Kasse
Die beklagte Krankenkasse kürzte das Wegegeld unter Bezugnahme auf § 4 Abs. 3
HebGV und wurde vom Sozialgericht (SG) bestätigt. Dieses führte aus, die Krankenkasse könne die Zahlung eines Mehrbetrages an Wegegeld ablehnen, wenn eine andere als die nächstwohnende Hebamme tatsächlich Hilfe geleistet habe und der Weg von der Stelle der Leistung zur Wohnung oder Praxis der tatsächlich in Anspruch genommenen Hebamme mehr als 20 km (sog. Toleranzgrenze) länger sei als zur Wohnung oder Praxis der nächstwohnenden Hebamme. Es liege keine „besondere Lage des Falles“ vor. Die Beklagte habe Nachweise über nächstwohnende Hebammen erbracht.
Unbestimmter Rechtsbegriff
Der 4. Senat des LSG hat der Berufung der Klägerin stattgegeben und ausgeführt,
bei dem Merkmal „nach der besonderen Lage des Falles“ handele es sich um einen unbestimmten Rechtsbegriff, dessen Ausfüllung von den Gerichten uneingeschränkt nachprüfbar sei. Aus der amtlichen Begründung zu § 4 HebGV gehe hervor, dass nach der besonderen Lage des Falles die Zuziehung einer weiter entfernt wohnenden Hebamme insbesondere bei einer geplanten Hausgeburt einschließlich Vor- und Nachsorge gerechtfertigt sei, solange es nur verhältnismäßig wenige Hebammen gebe, die Hausgeburt durchführen. Die ersichtliche Regelungsintention des Verordnungsgebers spreche dafür, dass die Durchführung einer Hausgeburt als besondere Lage des Falles anzuerkennen sei.
Keine Verletzung des Wirtschaftlichkeitsgebots
Weiterhin hat der 4. Senat ausgeführt, die Hausgeburt stelle nach wie vor den strikten Ausnahmefall gegenüber den Krankenhaus- bzw. Klinik-Geburten dar und es seien nur die wenigsten Hebammen bereit, Hausgeburten zu betreuen. Darüber hinaus hat das LSG ausgeführt, es liege auch keine Verletzung des Wirtschaftlichkeitsgebots vor. Aufgrund der Seltenheit von Hausgeburten und der zur Durchführung von Hausgeburten bereiten Hebammen, sei auch eine mehr als nur geringfügige Überschreitung der Toleranzgrenze im Einzelfall gerechtfertigt.
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LSG Niedersachsen-Bremen, Urteil v. 21.5.2014, L 4 KR 259/11