Arbeitsplatz/Abteilung: Datum:  
Letzte Überprüfung gem. DGUV-V 3 Datum:  
   
Bemerkungen: .................................................................................................................................................................
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Prüfen Sie den Ist-Zustand    
Sind Kabel auf oder unter dem Tisch sichtbar? [ ] ja [ ] nein
Wie sieht die Kabelanordnung aus?

[ ] Alles ist geordnet.

[ ] Es herrscht Kabelsalat.
Sind die Kabel durch Zugentlastung gesichert? [ ] ja [ ] nein
Liegen Kabel auf dem Boden? [ ] ja [ ] nein
Sind die Kabel mit einer Kabelmatte gesichert? [ ] ja [ ] nein
Sind die Leitungswege frei von scharfen Kanten? [ ] ja [ ] nein
Gehen die Stromkabel direkt in die Wandsteckdose? [ ] ja

[ ] nein, es sind Verlängerungskabel dazwischen

[ ] nein, es sind Mehrfachstecker dazwischen
Gibt es in der Arbeitsplatte eine Kabeldurchführung? [ ] ja [ ] nein
Ist im Arbeitstisch eine Kabelführung integriert?

[ ] ja, Kabelkanal

[ ] ja, Kabelschlauch/-spirale
[ ] nein
Hat der Arbeitstisch eine integrierte Steckdosenleiste?

[ ] ja, in der Tischoberfläche

[ ] ja, an der Seite

[ ] ja, am Tischrücken
[ ] nein
Haben die Steckdosenleisten einen Überspannungsschutz? [ ] ja [ ] nein
Sind die Mehrfachstecker mit einem Ein-Aus-Schalter ausgerüstet? [ ] ja [ ] nein
Haben die Kabel eine Kabelprüfplakette? [ ] ja [ ] nein
     
Wartung und Reinigung    
Sind eine störungsfreie Wartung und Reinigung möglich? [ ] ja [ ] nein
Sind die Kabelanschlüsse frei zugänglich? [ ] ja [ ] nein
     
Wohlbefinden    
Gibt es Beschwerden zur Verkabelung? [ ] ja [ ] nein
Wenn ja, welche? [ ] unordentlich
[ ] allergische Reaktionen auf Staub
[ ] andere

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