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| (Name und Anschrift des Antragstellers) | (Datum) | |
Hauptverband der gewerblichen Berufsgenossenschaften e. V. Zentralstelle für Unfallverhütung und Arbeitsmedizin Postfach 2052 5205 Sankt Augustin 2 |
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| Antrag auf Anerkennung zum Sachverständigen | ||
| Ich beantrage die Anerkennung zum Sachverständigen für die Prüfung von Druckbehältern auf Wasserfahrzeugen gemäß § 2 Abs. 3 Nr. 3 UVV "Druckluftbehälter auf Wasserfahrzeugen" (VBG 18). | ||
| Ist der Antragsteller freiberuflich tätig oder liegt ein Beschäftigungsverhältnis vor? | ||
| Zutreffendes ankreuzen | ||
| XYZ freiberuflich | XYZ angestellt | |
| Name und Anschrift des Arbeitgebers: | ||
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| Die für den Arbeitgeber zuständige Berufsgenossenschaft: | ||
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| Ich bestätige, daß ich die "Grundsätze für die Anerkennung von Sachverständigen für die Prüfung von Druckluftbehältern auf Wasserfahrzeugen" (ZH 1/141) anerkenne und die für die Anerkennung unter Abschnitt 2 dieser Grundsätze genannten Voraussetzungen erfülle. | ||
| Das Anerkennungsschreiben werde ich nach Widerruf unverzüglich zurückgeben. | ||
| Ich bin damit einverstanden, daß die angegebenen Daten nach Anerkennung an interessierte Stellen weitergegeben werden. | ||
.................................................................... (Unterschrift) |
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