Fachbeiträge & Kommentare zu Versorgung

Rz. 71 Die Vorschrift des Abs. 4 Satz 1 Nr. 2 nimmt eine Gleichstellung der Versorgungsempfänger mit den Rentenbeziehern nach Nr. 1 vor. Abs. 4 Satz 1 Nr. 2 bewirkt, dass alle Personen, die wegen Erreichens einer Altersgrenze eine Altersversorgung nach beamtenrechtlichen Vorschriften oder Grundsätzen oder entsprechenden kirchenrechtlichen Regelungen oder nach den Regelungen ...mehr

Rz. 6 Nach Maßgabe des § 2 der Rahmenvereinbarung nach § 39a Abs. 1 Satz 4 (vgl. Rz. 15) sind anspruchsberechtigt für die Aufnahme in ein stationäres Hospiz Versicherte, die an einer Erkrankung leiden, die progredient verläuft und bei der eine Heilung ausgeschlossen und eine palliativ-medizinische und palliativ-pflegerische Versorgung notwendig oder von der Patientin bzw. dem ...mehr

Rz. 5 Bestimmte Gruppen schwer und chronisch psychisch Kranker können aufgrund ihrer Krankheit nicht ausreichend durch niedergelassene Vertragsärzte/medizinische Versorgungszentren oder niedergelassene Vertragspsychotherapeuten (§ 95) ambulant behandelt werden. Es handelt sich dabei um Patienten, die einerseits dringend und kontinuierlich ambulant psychiatrisch, psychotherap...mehr

Rz. 1 § 39a ist auf Initiative des Ausschusses für Gesundheit (14. Ausschuss, BT-Drs. 13/7264) durch das 2. GKV-NOG v. 23.6.1997 (BGBl. I S. 1520) rückwirkend zum 1.1.1997 in das SGB V aufgenommen und in der Folgezeit mehrfach, nachhaltig insbesondere durch das Gesetz zur Verbesserung der Hospiz- und Palliativversorgung in Deutschland (Hospiz- und Palliativgesetz – HPG) v. 1...mehr

Rz. 3 Auf die Daten der elektronischen Patientenakte darf nur mit Einwilligung des Versicherten oder vorbehaltlich eines Widerspruchs des Versicherten (ab 15.1.2025) zugegriffen werden (Satz 1). Rz. 4 Ärzte, Zahnärzte und ihre berufsmäßigen Gehilfen dürfen auf Daten der Patientenakte (§ 341 Abs. 2) zugreifen (Nr. 1 bis 4 der Vorschrift). Der Zugriff ist nur zulässig, wenn er ...mehr

Rz. 21 Den Tatbeständen des Abs. 1 ist gemeinsam, dass sie Versicherungsfreiheit von Personen regeln, die zwar grundsätzlich in einem Beschäftigungsverhältnis oder einer Art von Beschäftigungsverhältnis stehen, die aber gleichzeitig eine Anwartschaft auf Versorgung aus einem speziellen Sicherungssystem haben. Die Versicherungsfreiheit beschränkt sich dabei grundsätzlich auf ...mehr

Rz. 43 Von der Zuzahlung zu unterscheiden ist die Mehrzahlung, die der Versicherte zum vollen Differenzbetrag zu leisten hat, wenn er ein teureres Mittel aus der Gruppe, für die Festbeträge nach § 35 festgesetzt sind, wählt (vgl. auch BT-Drs. 11/2237 S. 173). Die Zuzahlungspflicht nach Abs. 3 und 4 trifft erst Versicherte, die das 18. Lebensjahr vollendet haben. Die Zuzahlung ...mehr

Rz. 20 Bei der Entscheidung über den Leistungsort hat die Krankenkasse die berechtigten Wünsche der Leistungsberechtigten zu berücksichtigen. Unberechtigt ist der Wunsch nur dann, wenn der gewünschte Leistungsort von vornherein ungeeignet ist, eine den gesetzlichen Anforderungen entsprechende qualifizierte außerklinische Intensivpflege zu gewährleisten. Einem konkreten Ortsw...mehr

Rz. 29 Die Regelung in Abs. 3 verfolgt das Ziel, die stationäre Versorgung zu stärken (BT-Drs. 19/19368 S. 30). Nach bisherigem Recht hatten Versicherte bei einer stationären Versorgung aufgrund des Teilleistungscharakters der Pflegeversicherung die gegenüber einer ambulanten Versorgung deutlich höheren Eigenanteile selbst zu tragen. Um diese erheblich höhere Belastung zu ve...mehr

Rz. 8 Die an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Leistungserbringer sind verpflichtet, weitere Daten in die elektronische Patientenakte zu übermitteln und dort zu speichern: Daten zu Laborbefunden, Befundberichte aus bildgebender Diagnostik, Befundberichte aus invasiven oder chirurgischen sowie aus nicht-invasiven oder konservativen Maßnahmen und elektronische Arztbr...mehr

Rz. 59 Die Leistungsgewährung bedarf bei der ersten Verordnung für eine Versicherte oder einen Versicherten der Genehmigung der Krankenkasse, die vor Beginn der Leistung zu erteilen ist (Satz 2). Dies entspricht dem Ausnahmecharakter der Norm, die die Erstattung von Arzneimitteln auf Cannabisbasis ermöglicht, obwohl nicht das Evidenzlevel vorliegt, welches üblicherweise für ...mehr

Rz. 21 Die Vorschrift regelt als Besonderheit die Teilnahme einer fachärztlich geleiteten psychiatrischen Einrichtung und einer fachärztlich geleiteten psychosomatischen Einrichtung an der vertragsärztlichen Versorgung. Die auf Abs. 1 Satz 1 beruhende spezielle Ermächtigung als Teilnahmeform an der ambulanten Versorgung hebt wegen der Versorgung einer besonderes definierten ...mehr

Rz. 18 Regelungsgegenstand von Abs. 1 Satz 1 ist die Versicherungsfreiheit von Personen, die in einem Beschäftigungsverhältnis stehen, wenn für sie eine Anwartschaft auf Versorgung aus einem speziellen Sicherungssystem besteht oder zu erwarten ist. Die Versicherungsfreiheit beschränkt sich dabei grundsätzlich auf das Beschäftigungsverhältnis, für das die Gewährleistung einer...mehr

Rz. 35 Das GKV-WSG hat nunmehr in einem neuen Abs. 8 die Zuzahlung der Versicherten geregelt. Die Regelung entspricht weitgehend dem bisherigen Abs. 2 Satz 5. Danach zahlen Versicherte, die das 18. Lebensjahr vollendet haben, zu jedem zulasten der gesetzlichen Krankenversicherung abgegebenen Hilfsmittel als Zuzahlung den sich nach § 61 Satz 1 ergebenden Betrag zu dem von der...mehr

Rz. 6 Häusliche Krankenpflege und hauswirtschaftliche Versorgung zur Weiterführung des Haushalts erhält nur ein Versicherter in seinem Haushalt, seiner Familie oder – nach der Neufassung durch das GKV-WSG – an einem sonst geeigneten Ort. Aus Abs. 3 ergibt sich, dass der Anspruch auf häusliche Krankenpflege grundsätzlich nur besteht, wenn der Versicherte im eigenen Haushalt o...mehr

Rz. 6 Ärzte und Zahnärzte, die an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmen, in Einrichtungen tätig sind, die an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmen oder in zugelassenen Krankenhäusern, Vorsorgeeinrichtungen oder Rehabilitationseinrichtungen tätig sind, stellen Verordnungen von verschreibungspflichtigen Arzneimitteln elektronisch aus (Satz 1). Die Verpflichtung beste...mehr

Rz. 16 Der Anspruch auf ein Hilfsmittel ist ausgeschlossen, soweit es nach § 34 Abs. 4 ausgeschlossen ist. Auf der Ermächtigungsgrundlage des § 34 Abs. 4 beruht die Verordnung über Hilfsmittel von geringem therapeutischen Nutzen oder geringem Abgabepreis in der gesetzlichen Krankenversicherung v.13.12.1989 (BGBl. I S. 2237), geändert durch Art. 1 der VO v. 17.1.1995 (BGBl. I...mehr

Rz. 4 Die an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Leistungserbringer haben Daten der Versicherten in die elektronische Patientenakte zu übermitteln und dort zu speichern (Satz 1). Verpflichtet sind Ärzte, Zahnärzte und Psychotherapeuten, die an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmen oder in Einrichtungen oder Krankenhäusern tätig sind, die an der vertragsärz...mehr

Rz. 44 Der durch das GVWG ebenso wie die Abs. 9 und 10 v. 11.7.2021 mit Wirkung zum 20.7.2021 angefügte Abs. 8 setzt eine der in dem von 3 Bundesministerien getragenen Gemeinschaftsprojekt Konzertierte Aktion Pflege (KAP) vereinbarten Maßnahmen um, eine Aufwertung der Fachkompetenz von Pflegefachpersonen auch dadurch zu erreichen, indem ihnen künftig mehr Befugnisse in der V...mehr

Rz. 14 Nach Abs. 1 haben Versicherte Anspruch auf Versorgung mit verschreibungspflichtigen Arznei- und Verbandmitteln, Teststreifen und bestimmten Medizinprodukten im Rahmen der vertragsärztlichen bzw. vertragszahnärztlichen Behandlung. Der krankenversicherungsrechtliche Arzneimittelbegriff knüpft nicht an das Arzneimittelgesetz (AMG) an (BSGE 76 S. 34, 38). Er wird im SGB V...mehr

Rz. 7 Eine Anwendung von § 5 setzt voraus, dass grundsätzlich kraft Gesetzes (§§ 1 bis 3) oder auf Antrag (§ 4) die Personen rentenversicherungspflichtig sind (BSG, Urteil v. 29.4.1976, 12/3 RK 66/75; BSG, Urteil v. 19.2.1987, 12 RK 10/85). Rz. 8 Bei mehrfacher Beschäftigung ist jede Beschäftigung getrennt zu beurteilen. Dies gilt jedoch nur, soweit sie bei verschiedenen Arbe...mehr

Rz. 90 Altmann, Versicherungsrechtliche Beurteilung von Praktikanten, B+P 2015, 703. Bokeloh, Inländerdiskriminierungen in der Rentenversicherung, SGb 2023, 292. Dombrowsky, Keine rückwirkende Erstattung von Rentenversicherungsbeiträgen über den Wortlaut des § 5 Abs. 1 Satz 4 SGB VI hinaus – Kurze Anmerkung zu dem Beschluss des BSG vom 12.12.2018 – B 12 KR 32/18 B, NZS 2023, 3...mehr

Rz. 51 Das BSG hatte mit Urteil v. 28.2.2008 (B 1 KR 16/07 R – Lorenzos Öl) klargestellt, dass der Gesetzgeber mit der Regelung in Abs. 1 Satz 2 abschließend die 4 Produktgruppen diätetischer Lebensmittel für besondere medizinische Zwecke, nämlich Aminosäuremischungen, Eiweißhydrolysate, Elementardiäten und Sondennahrung die medizinisch notwendigen Fallgruppen festgelegt hat...mehr

Rz. 37 Der Anspruch auf häusliche Krankenpflege ist ausgeschlossen, soweit eine im Haushalt lebende Person den Kranken in dem erforderlichen Umfang pflegen und versorgen kann. Der in Frage kommende Personenkreis ist grundsätzlich uneingeschränkt. Angehörige wie Ehegatten oder ältere Kinder, aber auch sonstige Personen sind zu berücksichtigen, sofern sie im Haushalt leben. Ei...mehr

Rz. 1 § 37c wurde durch das Gesetz zur Stärkung von intensivpflegerischer Versorgung und medizinischer Rehabilitation in der gesetzlichen Krankenversicherung (Intensivpflege- und Rehabilitationsstärkungsgesetz – GKV-IPReG) v. 23.10.2020 (BGBl. I S. 2220) mit Wirkung zum 29.10.2020 durch Art. 1 Nr. 2 neu eingefügt. Dadurch wurde ein neuer Leistungsanspruch auf außerklinische ...mehr

Rz. 13 Da häusliche Krankenpflege i. S. d. Abs. 1 stationäre Krankenhausbehandlung ersetzen soll, können grundsätzlich bei der sog. Krankenhausersatzpflege dieselben Pflegeleistungen wie im Krankenhaus erbracht werden (BSG, Urteil v. 26.3.1980, 3 RK 47/79). Dementsprechend umfasst diese Pflege Grund- und Behandlungspflege sowie hauswirtschaftliche Versorgung wie dies Abs. 1 ...mehr

Rz. 12 Krankenkassen und ihre Verbände sind ermächtigt, Modellvorhaben im Bereich der Verfahrens-, Organisations-, Finanzierungs- und Vergütungsformen von Leistungserbringung durchzuführen oder zu vereinbaren, wenn die Vorhaben wegen § 64 einer Vereinbarung mit den Leistungserbringern (Vertragsarztwesen, Krankenhausverträge) bedürfen. Diese Vereinbarungen oder Verfahren müss...mehr

Rz. 10 Nach Abs. 1 Satz 4 bedarf die Leistung der Verordnung (§ 15 Abs. 1 Satz 2) durch eine Vertragsärztin oder einen Vertragsarzt, die oder der für die Versorgung dieser Versicherten besonders qualifiziert ist. Dies sind insbesondere Fachärztinnen und Fachärzte für Innere Medizin und Pneumologie sowie Fachärztinnen und Fachärzte für Kinder- und Jugendmedizin mit der Zusatz...mehr

Rz. 5 Zugriffsberechtigte (§ 352 Satz 1 Nr. 1 bis 15 und 19) können Daten der Anwendungsfälle nach § 342 Abs. 2a, 2b und 2c, § 347 Abs. 2 Satz 1 Nr. 1 bis 4 sowie § 341 Abs. 2 Nr. 1 Buchst. b und c und Nr. 10 und 11 (z. B. Medikationsdaten) in die elektronische Patientenakte übermitteln und dort speichern, soweit diese Daten im Rahmen der konkreten aktuellen Behandlung des V...mehr

Rz. 10 PIA erfüllen durch multiprofessionelle Angebote unterschiedlicher Therapieverfahren der Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik einen spezifischen ambulanten Versorgungsauftrag für Kranke, die wegen der Art, Schwere und Dauer ihrer psychischen Erkrankung oder wegen zu großer Entfernung zu geeigneten Ärzten einer ambulanten, krankenhausnahen Versorgung bedürfen. ...mehr

Rz. 24 Nach Abs. 2 Satz 6 hat die Krankenkasse vor der Entscheidung über den Anspruch auf außerklinische Intensivpflege im Rahmen des der Entscheidung vorausgehenden Verwaltungsverfahrens Feststellungen zu treffen, die später dann die Grundlage der abschließenden Entscheidung bilden. Festzustellen ist vorab, ob die Voraussetzungen nach Abs. 1 besonders hoher Bedarf an medizin...mehr

Rz. 31 Abs. 4 beruht auf der Beschlussempfehlung und dem Bericht des Ausschusses für Gesundheit (BT-Drs. 19/20720 S. 56). Die Krankenkasse hat die außerklinische Intensivpflege grundsätzlich als Sachleistung (§ 13 Abs. 1, § 2 Abs. 2) zu erbringen. Ist die Krankenkasse dazu nicht in der Lage, weil sie z. B. über keine ausreichende Anzahl von geeigneten, qualifizierten Pflegef...mehr

Rz. 1 § 37 ist Folgenorm zu § 185 RVO und wurde durch Art. 1 des GRG v. 20.12.1988 (BGBl. I S. 2477) mit Wirkung zum 1.1.1989 in das SGB V eingeführt und bereits durch das KOV-Anpassungsgesetz 1990 (BGBl. I S. 1211) rückwirkend zum 1.1.1990 erweitert. Die Norm ist in der Folgezeit mehrfach geändert worden, zuletzt durch Art. 3 Nr. 6 des Gesetzes zur Befugniserweiterung und E...mehr

Rz. 26 Das Fehlen einer vertragsärztlichen Verordnung schließt den Leistungsanspruch auf ein Hilfsmittel grundsätzlich nicht aus (vgl. hierzu BSG, Urteil v. 16.9.1999, B 3 KR 1/99 R; Urteil v. 28.6.2001, B 3 KR 3/00 R; Urteil v. 10.3.2010, B 3 KR 1/09 R). Durch den mit Wirkung zum 30.10.2012 durch das PNG (vgl. Rz. 6) eingefügten Abs. 5a hat der Gesetzgeber nunmehr klargeste...mehr

Rz. 28 Der nach Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 rentenversicherungsfreie Personenkreis erfasst alle nicht in einem Beamtenverhältnis im staatsrechtlichen Sinne stehenden Beschäftigten, soweit sie bei einem der genannten Arbeitgeber tätig sind. Zu den Arbeitgebern gemäß Nr. 2 zählen die genannten Körperschaften, Anstalten und Stiftungen des öffentlichen Rechts. Damit scheiden alle solche...mehr

Rz. 1 Die Vorschrift wurde durch das Patientendaten-Schutz-Gesetz v. 14.10.2020 (BGBl. I S. 2115) mit Wirkung zum 20.10.2020 eingeführt und zuletzt geändert durch Art. 3 Nr. 36 des Gesetzes zur Befugniserweiterung und Entbürokratisierung in der Pflege v. 22.12.2025 (BGBl. I Nr. 371) zum 1.1.2026 und Art. 8 Nr. 2 des Gesetzes zur Änderung des Verbrauchervertrags- und des Vers...mehr

Rz. 1 Die Vorschrift hat ihre Fassung durch das Gesetz zur Strukturreform im Gesundheitswesen (Gesundheits-Reformgesetz – GRG) v. 20.12.1988 (BGBl. I S. 2477) erhalten und ist danach mehrfach ergänzt worden, zuletzt durch Art. 1 des Gesundheitsversorgungsweiterentwicklungsgesetzes (GVWG) v. 11.7.2021 (BGBl. I S. 2754) mit Wirkung zum 20.7.2021 in Abs. 1 und Abs. 2. Rz. 2 Die ...mehr

Rz. 12 Bei beatmeten und tracheotomierten Versicherten ist mit jeder Verordnung einer außerklinischen Intensivpflege das Potenzial zur Reduzierung der Beatmungszeit bis hin zur vollständigen Beatmungsentwöhnung und Dekanülierung zu erheben und zu dokumentieren (vgl. näher § 5 AKI-R L). Im Gesetzgebungsverfahren hatten Experten darauf hingewiesen, dass das Potenzial zur Beatmu...mehr

Rz. 16 Als Leistungsort kommen zunächst vollstationäre Pflegeeinrichtungen i. S. v. § 71 Abs. 2 SGB XI, die Leistung nach § 43 SGB XI erbringen, in Betracht. Kurzzeitpflegeeinrichtungen nach § 42 SGB XI, die noch im Entwurf des Gesetzes ebenfalls als geeigneter Ort definiert worden waren, sind im Gesetz nicht mehr als Ort der Leistungserbringung von außerklinischer Intensivp...mehr

Rz. 2 § 5 regelt abschließend unter welchen Voraussetzungen Rentenversicherungsfreiheit entweder für die Sachverhalte, die die Versicherungspflicht begründen, oder aber für alle versicherungsrechtlich bedeutsamen Sachverhalte besteht. Rz. 3 Abs. 1 Satz 1 regelt die Versicherungsfreiheit von Personen, die in einem Beschäftigungsverhältnis stehen, wenn für sie eine Anwartschaft...mehr

Rz. 34 Nach § 4 Abs. 4 werden Leistungen für Mütter und Väter mit Behinderungen gewährt, um diese bei der Versorgung und Betreuung ihrer Kinder zu unterstützen. Im Wesentlichen geht es dabei um die Hilfe, die ein behinderter Elternteil benötigt, um die Versorgung und Betreuung des Kindes/der Kinder sicherzustellen. So sind z. B. Menschen mit fortgeschrittenem Muskelschwund ni...mehr

Rz. 47 Abs. 10 verpflichtet den Spitzenverband Bund der Krankenkassen, die Kassenärztliche Bundesvereinigung und die in § 132a Abs. 1 Satz 1 genannten Organisationen der Leistungserbringer zur Evaluation der nach Abs. 9 Satz 2 übermittelten Daten innerhalb von 3 Jahren nach Inkrafttreten der Regelung nach Abs. 8. Die Evaluierung hat durch einen von diesen 3 Organisationen ge...mehr

Rz. 38 Nach § 31 Abs. 1 Satz 4 kann ein Vertragsarzt Arzneimittel, die aufgrund der Richtlinien nach § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 6 von der Versorgung ausgeschlossen sind, ausnahmsweise in medizinisch begründeten Einzelfällen mit Begründung verordnen. Die Versicherten können für die Versorgung nach Satz 1 gemäß Satz 5 unter den Apotheken, für die der Rahmenvertrag nach § 129 Abs. ...mehr

Rz. 13 Festbeträge für Arzneimittel werden bundesweit vom Spitzenverband Bund der Krankenkassen festgesetzt (Abs. 3 Satz 1). Welche Bedeutung den rechnerischen mittleren Tages- oder Einzeldosen oder anderen geeigneten Vergleichsgrößen (zu ermitteln nach Abs. 1 Satz 5 vom Gemeinsamen Bundesausschuss) beizumessen ist, die der Spitzenverband zur Grundlage der Festbetragsfestset...mehr

Rz. 10 Die stationären Hospizleistungen umfassen neben der Unterkunft und Verpflegung palliativ-medizinische, palliativ-pflegerische, soziale, therapeutische, pädagogische (Kinderhospiz) und geistig-seelische Leistungen sowie Sterbe-und Trauerbegleitung ganztägig (vollstationär) oder nur tagsüber bzw. nachts (teilstationär). Neben der Behandlung der körperlichen Beschwerden ...mehr

Rz. 9 Der Kreis der Leistungserbringer wurde sukzessiv erweitert. Zunächst wurde an psychiatrischen Fachkrankenhäusern die Einrichtung von Institutsambulanzen ermöglicht. Mit einer Novelle zu Abs. 2 wurden im Jahr 2000 auch Allgemeinkrankenhäuser mit selbständigen, fachärztlich geleiteten psychiatrischen Abteilungen mit regionaler Versorgungsverpflichtung zur psychiatrischen...mehr

Rz. 23 Die an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Leistungserbringer haben gegenüber der jeweils zuständigen Kassenärztlichen oder Kassenzahnärztlichen Vereinigung nachzuweisen, dass sie in der Lage sind, Verordnungen von verschreibungspflichtigen Arzneimitteln elektronisch auszustellen und zu übermitteln (Satz 1). Wird der Nachweis nicht bis zum 1.5.2024 erbrach...mehr

Rz. 14 Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen vereinbart nach Satz 4 gemeinsam und einheitlich mit den für die Wahrnehmung der Interessen der stationären Hospize maßgeblichen Spitzenorganisationen das Nähere über Art und Umfang der Versorgung. Zu den für die Wahrnehmung der Interessen der stationären Hospize maßgeblichen Spitzenorganisationen sind die Wohlfahrtsverbände u...mehr

Rz. 23 Voraussetzung der ab 1.1.2002 eingeführten Förderung der ambulanten Hospizleistung ist zunächst, dass der Versicherte keiner stationären oder teilstationären Versorgung in einem Hospiz bedarf. Kriterium hierfür ist das Merkmal der (medizinischen) Notwendigkeit stationärer Versorgung, das auch sonst Voraussetzung für die Inanspruchnahme stationärer Leistungen ist. Dami...mehr

Rz. 1 Die Vorschrift wurde durch das Gesetz zur Strukturreform im Gesundheitswesen (Gesundheits-Reformgesetz – GRG) v. 20.12.1988 (BGBl. I S. 2477) mit Wirkung zum 1.1.1989 eingeführt. Sie wurde seitdem mehrfach geändert, zuletzt durch Art. 3 Nr. 12 des Gesetzes zur Befugniserweiterung und Entbürokratisierung in der Pflege v. 22.12.2025 (BGBl. I Nr. 371) zum 1.1.2026. Rz. 2-...mehr