Fachbeiträge & Kommentare zu Versorgung

Rz. 27 Weiterhin werden von der Versicherungsfreiheit nach Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 die Berufssoldaten und die Soldaten auf Zeit erfasst. Wer Berufssoldat oder Soldat auf Zeit ist, ergibt sich aus den Bestimmungen des Soldatengesetzes (SG); vgl. Zweiter Abschnitt Rechtsstellung der Berufssoldaten und der Soldaten auf Zeit §§ 37 ff. SG. Bei diesen Personen liegt die Versicherungsf...mehr

Rz. 35 Die Rentenversicherungsfreiheit nach § 5 Abs. 1 tritt ein, wenn die tatbestandlichen Voraussetzungen hierfür vorliegen; sie kann weder ausgeschlossen noch vereinbart werden; sie unterliegt nicht der Privatautonomie. Dabei erstreckt sich die Versicherungsfreiheit sämtlicher in Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 bis 3 genannten Personen nicht auf etwaige (weitere) Beschäftigungen, die...mehr

Rz. 42 Wird die Versicherungspflicht nicht gesetzlich, sondern durch Beitritt begründet, so können insbesondere bei der Versorgung mit Hilfsmitteln ähnliche Probleme wie beim satzungsmäßigen Ausschluss der Einstandspflicht der Krankenkasse für bereits vor dem Versicherungsbeginn bestehende Krankheiten entstehen. Das BSG hat entschieden, dass die Krankenkasse einen beigetrete...mehr

Rz. 9 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 schafft einen Befreiungsgrund für die Angehörigen von Berufsgruppen, die nicht durch Angestellte, sondern durch Selbstständige, z. B. Ärzte, Apotheker, Architekten, Rechtsanwälte u. a., geprägt sind (BSG, Urteil v. 22.4.1986, 12 RK 60/84); verkammerte Berufe. Der Befreiungstatbestand beruht auf der Überlegung, dass die betroffenen Personen meist nur...mehr

Rz. 19 Sobald die Festlegungen für die semantische und syntaktische Interoperabilität gegeben sind, sind medizinische Informationsobjekte zum elektronischen Zahnbonusheft, zum elektronischen Untersuchungsheft für Kinder, zum elektronischen Mutterpass, zu Daten, die sich aus der Versorgung der Versicherten mit Hebammenhilfe ergeben, sowie zur elektronischen Impfdokumentation in der...mehr

Rz. 29 § 37 Abs. 2 Satz 7 erweitert den Anspruchsrahmen für Wohnungslose. Versicherte, die nicht auf Dauer in Einrichtungen nach § 71 Abs. 2 oder 4 SGB XI aufgenommen sind, erhalten Leistungen nach Abs. 2 Satz 7 auch dann, wenn ihr Haushalt nicht mehr besteht und ihnen nur zur Durchführung der Behandlungspflege vorübergehender Aufenthalt in einer Einrichtung oder in einer an...mehr

Rz. 16 Die Grenzziehung zwischen Sicherungspflege bzw. Behandlungspflege nach Abs. 2 als Leistung der gesetzlichen Krankenversicherung und Grundpflege als Leistung der gesetzlichen Pflegeversicherung nach dem SGB XI kann im Einzelfall schwierig sein. Nach § 37 Abs. 2 Satz 1 erhalten Versicherte in ihrem Haushalt oder ihrer Familie als häusliche Krankenpflege Behandlungspfleg...mehr

Rz. 1 Die Vorschrift ist mit dem Gesetz für schnellere Termine und bessere Versorgung (Terminservice- und Versorgungsgesetz) v. 6.5.2019 (BGBl. I S. 646) mit Wirkung zum 11.5.2019 eingeführt worden und wesentlich durch gesetzgeberisch notwendige Reaktionen auf die Covid-19-Pandemie neu gefasst worden. Zuletzt wurde die Vorschrift durch das Krankenhauspflegeentlastungsgesetz ...mehr

Rz. 41 Mit der Änderung der Verpflichtung aus Abs. 6 durch das GKV-WSG v. 11.7.2021 ist dem Gemeinsamen Bundesausschuss auferlegt worden, in Richtlinien nach § 92 festzulegen, an welchen Orten und in welchen Fällen Leistungen nach den Abs. 1 und 2 auch außerhalb des Haushalts und der Familie des Versicherten erbracht werden können. Dieser Pflicht ist der Gemeinsame Bundesaus...mehr

Rz. 35 Gemeinsame Empfehlung der BAR zur Zuständigkeitsklärung, zur Erkennung, Ermittlung und Feststellung des Rehabilitationsbedarfs (einschließlich Grundsätzen der Instrumente zur Bedarfsermittlung), zur Teilhabeplanung und zu Anforderungen an die Durchführung von Leistungen zur Teilhabe (GE Reha-Prozess). Gemeinsames Rahmenkonzept der Gesetzlichen Krankenkassen und der Ges...mehr

Rz. 49 Die Angaben nach den Abs. 2 und 3 Nr. 1 bis 4 müssen ein Datenformat haben, das eine maschinelle Übertragung auf die für die vertragsärztliche Versorgung vorgesehenen Abrechnungsunterlagen und Vordrucke (§ 295 Abs. 3 Nr. 1 und 2) zulässt (Satz 1). Ab dem 1.1.2026 müssen die Angaben nach Satz 1 zusätzlich zur Speicherung auf der elektronischen Gesundheitskarte auch bei...mehr

Rz. 5 Die Mitglieder des Beirats werden von verschiedenen Stellen benannt:mehr

Rz. 67 Die Bedarfserhebung, die Beratung und die Präventionsempfehlung sollen frühestmöglich nach Feststellung der Pflegebedürftigkeit erfolgen; Satz 6. Rz. 68 Zu berücksichtigen sind dabei die Empfehlungen nach § 18b. Rz. 69 Die Bedarfserhebung, die Beratung und die Präventionsempfehlung sollen dabei nicht nur einmal durchgeführt werden, sondern sollen auch während der fortbe...mehr

Rz. 63 Zur Unterstützung der in Satz 3 genannten Umsetzung sollen die Pflegekassen eine Bedarfserhebung hinsichtlich präventiver und gesundheitsfördernder Maßnahmen durchführen, Satz 4. Rz. 64 Die Pflegekassen sollen dabei auch im Bereich der ambulanten pflegerischen Versorgung gezielt Bedarfserhebung, Beratung und Empfehlung von Präventionsleistungen unterstützen und damit e...mehr

Rz. 19 Außerklinische Intensivleistungen können wie bereits bisher in der eigenen Häuslichkeit (Haushalt, Familie) erbracht werden. Die Norm verwendet hier Begrifflichkeiten, die bereits durch das GKV-WSG in § 37 Abs. 1 als Leistungsort genannt werden. Insofern kann auf die Kommentierung dort (Rz. 6 ff.) verwiesen werden. Die Aufzählung der sonst geeigneten Orte (betreute Wo...mehr

Rz. 22 Ein Anspruch auf Kontaktlinsen besteht für anspruchsberechtigte Versicherte nach Abs. 3 Satz1 nur in medizinisch zwingend erforderlichen Ausnahmefällen. Nach Satz 2 hat der Gemeinsame Bundesausschuss die Indikationen zu bestimmen, in denen Kontaktlinsen verordnet werden können. § 15 Abs. 1 Satz 2 HeilM-RL legt fest, dass verordnungsfähig ausschließlich Einstärken-Kont...mehr

Rz. 44 Aktivrollstuhl (Zweitversorgung) nein = BSG, Urteil v. 3.11.2011, B 3 KR 4/11 R. Allergendichte Matratzenkomplettumhüllung ja = BSG, Urteil v. 15.3.2012, B 3 KR 2/11 R. Angorawäsche nein = BSG, Urteil v. 12.12.1979, 3 RK 44/78. Antiallergene Kissen- und Matratzenbezüge ja = BSG, Urteil v. 15.3.2012, B 3 KR 2/11 R. Arthrodesenstuhl ja = BSG, Urteil v. 30.4.1975, 5 RKn 11/7...mehr

Rz. 1 Die Vorschrift wurde durch das Gesetz zum Schutz elektronischer Patientendaten in der Telematikinfrastruktur (Patientendaten-Schutz-Gesetz – PDSG) v. 14.10.2020 (BGBl. I S. 2115) mit Wirkung zum 20.10.2020 eingeführt. Sie wurde seitdem mehrfach geändert, zuletzt durch Art. 3 Nr. 42 des Gesetzes zur Befugniserweiterung und Entbürokratisierung in der Pflege v. 22.12.2025...mehr

Rz. 4 In Anlehnung an das "Partizipationsmodell" der Weltgesundheitsorganisation (WHO; vgl. Komm. zu § 2 SGB IX) ist das zentrale Ziel des SGB IX, die selbstbestimmte und gleichberechtigte Teilhabe auch für Menschen mit Behinderung bzw. drohender Behinderung zu erreichen. Die Teilhabe bedeutet nach einer Definition der WHO aus dem Jahr 2001 das "Einbezogen sein in eine Leben...mehr

Rz. 24 Inhalt und Umfang der ambulanten Hospizarbeit sind in § 2 der Rahmenvereinbarung nach § 39a Abs. 2 Satz 8 zu den Voraussetzungen der Förderung sowie zu Inhalt, Qualität und Umfang der ambulanten Hospizarbeit näher beschrieben. Danach erbringen ambulante Hospizdienste Sterbebegleitung sowie palliativ-pflegerische Beratung ggf. unter Einbeziehung der Angehörigen und Bez...mehr

Rz. 1 Die Vorschrift wurde durch das Gesetz zur Weiterentwicklung der Versorgung und der Vergütung für psychiatrische und psychosomatische Leistungen (PsychVVG) v. 19.12.2016 (BGBl. I S. 2986) mit Wirkung zum 1.1.2017 eingeführt. Sie wurde seitdem mehrfach geändert, zuletzt durch Art. 3 Nr. 14 des Gesetzes zur Befugniserweiterung und Entbürokratisierung in der Pflege v. 22.1...mehr

Rz. 9 Die Anforderungen an die informationstechnischen Systeme im Pflegebereich werden durch das Kompetenzzentrum definiert. Sie setzt sich dazu mit den Vereinigungen der Träger der Pflegeeinrichtungen auf Bundesebene, maßgeblichen Organisationen der Pflegeberufe auf Bundesebene (§ 118a Abs. 1 Satz 1 SGB XI), für die Wahrnehmung der Interessen der Industrie maßgeblichen Bundesv...mehr

Rz. 11 Damit die Daten sektorenübergreifend ausgetauscht werden können, dürfen Krankenhäuser, Pflegeeinrichtungen und Pflegedienste ausschließlich informationstechnischen Systeme einsetzen, die vom Kompetenzzentrum bestätigt worden sind (Satz 1). Der Einsatz ist für zugelassene Krankenhäuser und für Pflegeeinrichtungen und Pflegedienste verpflichtend. Die Fristen der verbindlic...mehr

Rz. 17 Alternative Heilmethoden gehören nicht zum Leistungskatalog und damit nicht zur Regelversorgung der gesetzlichen Krankenversicherung. Beispielhaft ist auf die Akupunkturbehandlung hinzuweisen, die nach Modellversuchen durch den Beschluss des Gemeinsamen Bundesausschusses v. 18.4.2006 als Therapie gegen chronische Rücken- und Knieschmerzen in die Regelversorgung aufgen...mehr

Rz. 3 Die gematik richtet einen Beirat ein (Satz 1), der durch einen Vorsitzenden geführt wird (Satz 2). Der Beirat berät die gematik im Innenverhältnis und ist dabei den Interessen der entsendenden Stellen verpflichtet (§ 318 Abs. 1). Er ist nicht vertretungsberechtigt im Außenverhältnis. Rz. 4 Die Zusammensetzung ist gesetzlich geregelt (Satz 3) und kann nicht durch die Ges...mehr

Rz. 8 Der Anspruch auf Behandlungspflege erfasst alle Pflegemaßnahmen, die zur Sicherung des Ziels der ärztlichen Behandlung erforderlich sind. Damit werden die Maßnahmen der Behandlungssicherungspflege erfasst, die durch eine bestimmte Erkrankung verursacht werden, speziell auf den Krankheitszustand des Versicherten ausgerichtet sind und dazu beitragen, die Krankheit zu hei...mehr

Rz. 1 Die Vorschrift wurde durch das Patientendaten-Schutz-Gesetz v. 14.10.2020 (BGBl. I S. 2115) mit Wirkung zum 20.10.2020 eingeführt und zuletzt geändert durch Art. 3 Nr. 38 des Gesetzes zur Befugniserweiterung und Entbürokratisierung in der Pflege v. 22.12.2025 (BGBl. I Nr. 371) zum 1.1.2026. Rz. 2 Die Norm enthält einen Anspruch der Versicherten gegen zugriffsberechtigte...mehr

Rz. 37 Gegenstand der Modellvorhaben nach Abs. 2 können nur solche Leistungen sein, über deren Eignung als Leistung der Krankenversicherung der Gemeinsame Bundesausschuss nach § 91 im Rahmen der Beschlüsse nach § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 5 oder im Rahmen der Beschlüsse nach § 137 c Abs. 1 keine ablehnende Entscheidung getroffen hat (Satz 1). Ein Modellvorhaben ist möglich, solan...mehr

Rz. 18 Versicherte haben nach Vollendung des 18. Lebensjahres bei gleichbleibender Sehfähigkeit grundsätzlich einen Anspruch auf Versorgung mit einer neuen Sehhilfe nur unter den Voraussetzungen des Abs. 2 Satz 2 Nr. 1 und 2 bei einer schweren Sehbeinträchtigung unter Ausschluss der Kosten des Brillengestells (Abs. 2 Satz 4). Danach ist Voraussetzung für den Leistungsanspruc...mehr

Rz. 17 Für den Anspruch auf Leistungen nach dem SGB XI war zunächst ausschließlich der Umfang des Pflegebedarfs bei den gewöhnlich und regelmäßig wiederkehrenden Verrichtungen, die in § 14 Abs. 4 SGB XI (in der bis zum 31.12.2016 geltenden Fassung) ausdrücklich aufgeführt sind und in die Bereiche Körperpflege, Ernährung und Mobilität (Grundpflege) sowie den Bereich der hausw...mehr

Rz. 20 Der Gesetzgeber des GKV-WSG nahm dieses Urteil zum Anlass, § 37 Abs. 2 Satz 1 HS 2 mit Wirkung zum 1.4.2007 erneut zu ändern. Nunmehr umfasste der Anspruch auf Behandlungspflege auch verrichtungsbezogene krankheitsspezifische Pflegemaßnahmen in den Fällen, in denen dieser Hilfebedarf bei der Feststellung der Pflegebedürftigkeit nach den §§ 14 und 15 SGB XI a. F. zu be...mehr

Rz. 28 Das gegliederte Sozialleistungssystem und die unterschiedlichen Zielsetzungen des § 4 Abs. 1 Nr. 1 bis 4 führen bei umfangreichen Rehabilitations-/Teilhabebedarfen unter Umständen dazu, dass dem Grunde nach unterschiedliche Rehabilitationsträger zuständig werden. Hier ist zu unterscheiden, ob die Rehabilitationsträger zeitlich nacheinander oder parallel zuständig sind. zu...mehr

Rz. 1 Die Vorschrift wurde durch das Patientendaten-Schutz-Gesetz v. 14.10.2020 (BGBl. I S. 2115) mit Wirkung zum 20.10.2020 in das SGB V eingeführt. Sie wurde seitdem mehrfach geändert, zuletzt durch Art. 3 Nr. 38a des Gesetzes zur Befugniserweiterung und Entbürokratisierung in der Pflege v. 22.12.2025 (BGBl. I Nr. 371) zum 1.1.2026. Rz. 2 Die Norm regelt abschließend ("auss...mehr

Rz. 55 Bis zur Änderung der Rechtslage durch das Gesetz zur Änderung betäubungsmittelrechtlicher und anderer Vorschriften bedurften Patienten einer Ausnahmeerlaubnis des Bundesinstituts für Arzneimittel und Medizinprodukte nach § 3 Abs. 2 BtMG zum Erwerb von Cannabis aus einer Apotheke (getrocknete Cannabisblüten und Cannabisextrakte) zur medizinischen Anwendung in Form eine...mehr

Rz. 3 Die Krankenkassen stellen für jeden Versicherten (Mitglieder und Familienversicherte, §§ 186 ff., § 10) eine elektronische Gesundheitskarte aus. Rz. 4 Mit der elektronischen Gesundheitskarte weisen Versicherte nach, dass sie berechtigt sind Leistungen der vertragsärztlichen Versorgung zu beanspruchen (Versicherungsnachweis; § 291a Abs. 1 Satz 1 HS 1). Die Karte dient au...mehr

Rz. 31 Satz 2 sieht vor, dass für Personen nach Satz 1 Nr. 2 die Versicherungsfreiheit nur gilt, wenn sie die in Nr. 1 oder in Nr. 2 zusätzlichen Versorgungsansprüche haben – Anspruch auf Vergütung und Entgeltfortzahlung im Krankheitsfall oder Beihilfeanspruch – und nach Nr. 3 innerhalb von 2 Jahren nach Beginn des Beschäftigungsverhältnisses in ein Rechtsverhältnis nach Nr....mehr

Rz. 25 Gefördert werden nur ambulante Hospizdienste, die vor dem Hintergrund der Qualitätssicherung mit palliativ-medizinisch erfahrenen Pflegediensten und Ärzten zusammenarbeiten sowie in qualitativer Hinsicht von Personen mit einer nachgewiesenen Aus- und Fortbildung sowie praktische Erfahrung verantwortlich geleitet werden (Abs. 2 Satz 3). Für eine derart verantwortliche Lei...mehr

Rz. 5 Die Landesverbände der Krankenkassen und die Ersatzkassen sind verpflichtet, in jedem Land ein Modellvorhaben nach § 63 Abs. 3c (in der bis zum 29.12.2025 geltenden Fassung) gemeinsam durchzuführen (Satz 1). Darin ist zu prüfen, ob und ggf. welche ärztlichen Tätigkeiten, bei denen es sich um selbstständige Ausübung von Heilkunde handelt, auf Pflegefachpersonen übertrag...mehr

Rz. 9 Der Sinn von Prävention in Pflegeeinrichtungen und des Prinzips des Vorrangs von Prävention und medizinischer Rehabilitation hat der Gesetzgeber teilweise schon selbst ausdrücklich zum Gegenstand der Norm gemacht. Prävention, die regelhaft vor dem Eintritt der Pflegebedürftigkeit anzusetzen hat, dient dazu, den Eintritt von Pflegebedürftigkeit zu vermeiden, so ausdrück...mehr

Rz. 15c Abs. 1 Satz 5 (die Neufassung des Abs. 1 durch das HHVG, vgl. Rz. 6b, verschob die ursprünglich in Satz 4 enthaltene Regelung in den Satz 5) stellt klar, dass der Versorgungsanspruch auch die zusätzlich zur Bereitstellung des Hilfsmittels zu erbringenden, notwendigen Leistungen wie die notwendigen Wartungen und technischen Kontrollen sowie die Ausbildung im Gebrauch ...mehr

Rz. 22 Die elektronische Gesundheitskarte dient dem Nachweis der Berechtigung zur Inanspruchnahme von Leistungen im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung (Versicherungsnachweis) sowie der Abrechnung mit den Leistungserbringern (Satz 1). Erfasst sind ärztliche, zahnärztliche oder psychotherapeutische Behandlungen durch Ärzte, Zahnärzte oder Psychotherapeuten (§ 15 Abs. 2)....mehr

Rz. 1 § 126 wurde durch Art. 1 Nr. 48 des Gesetzes zur Neuausrichtung der Pflegeversicherung (Pflege-Neuausrichtungs-Gesetz – PNG) v. 23.10.2012 (BGBl. I S. 2246) mit Wirkung zum 1.1.2013 in das Gesetz neu eingefügt. Die Vorschrift wurde zuletzt in Satz 2 als Folge der Einführung eines neuen Pflegebedürftigkeitsbegriffs durch das Zweite Gesetz zur Stärkung der pflegerischen ...mehr

Rz. 18 Von dem Urteil des BSG v. 30.10.2001 (B 3 KR 2/01 R) abweichend – und ausdrücklich zunächst nur für diesen Fall –, bestimmte § 37 Abs. 2 Satz 2 HS 2 i. d. F. des GMG, dass der Anspruch auf Behandlungssicherungspflege als Leistung der GKV ab 1.1.2004 das Anziehen und Ausziehen von Kompressionsstrümpfen ab Kompressionsklasse 2 auch in den Fällen, in denen dieser Hilfebe...mehr

Rz. 18 § 2 Abs. 1 Satz 2 stellt klar, dass eine Beeinträchtigung des Gesundheitszustandes i. S. d. Satzes 1 nur vorliegt, wenn der Körper- und Gesundheitszustand des Betroffenen von dem für das Lebensalter typischen Zustand abweicht. Damit soll ausgeschlossen werden, dass z. B. altersbedingte Einschränkungen als Behinderung anerkannt werden. Die Zweistufigkeit des Behinderun...mehr

Rz. 56 Der Anspruch setzt zunächst voraus, dass für eine Versicherte/einen Versicherten mit einer schwerwiegenden Erkrankung eine allgemein anerkannte, dem medizinischen Standard entsprechende Leistung nicht zur Verfügung steht oder im Einzelfall nach der begründeten Einschätzung der behandelnden Vertragsärztin oder des behandelnden Vertragsarztes unter Abwägung der zu erwar...mehr

Rz. 8 § 3 trägt die Überschrift "Vorrang von Prävention". Unter Prävention versteht man alle medizinischen und sozialen Anstrengungen, die Gesundheit zu fördern (health promotion) und Krankheit und Unfälle sowie deren Folgen – hierzu zählen auch Behinderungen – zu vermeiden oder zumindest hinauszuzögern. Die Prävention i. S. d. § 3 soll dazu beitragen, bereits im Frühstadium ...mehr

Rz. 4 Systematisch unterscheidet die Vorschrift zwischen der Psychiatrischen Institutsambulanz (PIA) und der Psychosomatischen Institutsambulanz (PsIA) einschließlich ihrer Außenstellen. Die PIA-Institutsermächtigung bedarf eines Antrags beim Zulassungsausschuss ohne Bedarfsprüfung (Abs. 1), die gesetzliche PIA-Institutsermächtigung erfolgt ohne Bedarfsprüfung (Abs. 2), die ...mehr

Rz. 36 Abs. 1 Satz 3 regelt die Zuständigkeit, über das Vorliegen der Voraussetzungen nach Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 und 3 sowie Satz 2 zu entscheiden; danach entscheidet das zuständige Bundesministerium bzw. die oberste Verwaltungsbehörde des Landes, in dem der Arbeitgeber, die Genossenschaft oder die Gemeinschaft ihren Sitz hat. Diese Gewährleistungsentscheidung ist zwingende Vo...mehr

Rz. 3 Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen (GKV-Spitzenverband) fördert Leistungserbringer, die Patienten mit pädophilen Sexualstörungen behandeln (Satz 1). Die Förderung erhalten Leistungserbringer, an die sich Menschen mit einer pädophilen Sexualpräferenz wenden können, die sich freiwillig in Therapie begeben wollen. Die Förderung soll dazu beitragen, pädophile Neigun...mehr

Rz. 3 Einen Zugriff auf vertragsärztliche elektronische Verordnungen haben bestimmte Berufsgruppen (Satz 1). Sie benötigen dazu die Einwilligung des Versicherten. Für den Zugriff sind ein Heilberufs- oder Berufsausweis sowie eine zusätzliche technische Komponente zur Authentifizierung der Leistungserbringerinstitution (z. B. Praxis, Apotheke, Krankenhaus oder Organisationsei...mehr