Muss die Krankenkasse den Nikotin-Entzug für ein Baby zahlen?

Zugrunde lag die Behandlung eines Frühchens, das in der 30. Schwangerschaftswoche von seiner damals 38jährigen Mutter im AKH Celle zur Welt gebracht wurde. Das Geburtsgewicht betrug 1.060 Gramm. Die Mutter hatte das Kind während der Schwangerschaft durch Tabakkonsum "kleingeraucht". Durch den Nikotinentzug litt es nach der Geburt an erheblichen Atem- und Herzproblemen und musste intensivmedizinisch behandelt und beatmet werden. Erst nach mehr als sieben Wochen konnte es entlassen werden.

Tabak und Nikotin nach Kassen-Ansicht keine Drogen

In der Schlussrechnung berechnete das Krankenhaus u.a. ein Drogenentzugssyndrom. Dies wollte die Krankenkasse nicht vergüten, da Tabak und Nikotin nach ihrer Ansicht keine Drogen seien. Dem hielt das Krankenhaus im Klageverfahren entgegen, dass die Fachgesellschaft der Kinderkrankenhäuser als Drogenentzugssyndrome bei Neugeborenen neben Opiaten, Methadon und Heroin auch Alkohol und Nikotin benennen würde. Der Entzug würde zu verstärkter Unruhe, Herz- und Atembeschwerden und deutlich höherem Pflegeaufwand führen. Eine Abrechnung als Drogenentzugssyndrom werde dem Krankheitsbild spezifisch gerecht.

LSG bestätigt Kassen-Ansicht zu Tabak und Nikotin

Das Landessozialgericht (LSG) hat die Rechtsauffassung der Krankenkasse bestätigt. Zur Begründung hat es ausgeführt, dass Tabak und Nikotin keine Drogen im Sinne des Begriffsverständnisses des Krankenhausvergütungsrechts seien. Die Systematik der Bestimmungen zeige, dass Tabak und Nikotin einerseits und sog. harte Drogen andererseits verschiedenen Begriffskategorien zugeordnet seien. Was genau eine Droge sei, werde im allgemeinen Sprachgebrauch zwar kontrovers diskutiert. Entscheidend seien jedoch allein die Abrechnungsbestimmungen, die eng nach ihrem Wortlaut und ihrer Systematik anzuwenden seien. Da das Vergütungssystem als weiterzuentwickelndes und lernendes System angelegt sei, müsse die Selbstverwaltung etwaige Fehlentwicklungen für die Zukunft selbst korrigieren.

Hinweis: LSG Niedersachsen-Bremen, Urteil v. 19.6.2018, L 16 KR 43/16