Fachbeiträge & Kommentare zu Gesetzliche Krankenversicherung

Rz. 74 Nr. 1 sieht zunächst als zulässigen aber auch notwendigen Vertragsgegenstand der vertraglichen Vereinbarungen zunächst Regelungen an zur Gestaltung der die Anforderungen an die Beratungsleistung und die Beratungspersonen vor. Rz. 75 In den Vereinbarungen ist damit sicherzustellen, dass dabei die Qualitätsanforderungen an die Beratung eingehalten werden. Das betrifft in...mehr

Rz. 58 Mit dem Gesetz zur Neuordnung der Altersversorgung der Bezirksschornsteinfegermeister und zur Änderung anderer Gesetze (SchfAVNOG) v. 5.12.2012 (BGBl. I S. 2467) sind für die Zeit ab 1.1.2013 im Wesentlichen redaktionelle Unrichtigkeiten beseitigt worden, die im Zuge der sog. Instrumentenreform durch das Gesetz zur Verbesserung der Eingliederungschancen am Arbeitsmark...mehr

Rz. 6 Der Leistungsanspruch ist an weitere Voraussetzungen geknüpft. Abs. 1 Satz 2 Nr. 1 konkretisiert den Anspruch insofern, als nur solche digitalen Gesundheitsanwendungen in Betracht kommen, die vom Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte in das Verzeichnis für digitale Gesundheitsanwendungen nach § 139e aufgenommen wurden. Damit soll gewährleistet werden, das...mehr

Rz. 1 Die Vorschrift wurde durch Art. 1 Nr. 5 des Gesetzes zur Neuordnung des Arzneimittelmarktes in der gesetzlichen Krankenversicherung (Arzneimittelmarktneuordnungsgesetz – AMNOG) v. 22.12.2010 (BGBl. I S. 2262) komplett neu gefasst und seitdem mehrfach geändert, zuletzt durch Art. 6 Nr. 1a des Medizinforschungsgesetzes v. 23.10.2024 (BGBl. I Nr. 324) mit Wirkung zum zum ...mehr

Rz. 89 Weiter ist die Stelle nur dann als Beratungsstelle anzuerkennen, wenn diese eine eigene Beratung nach Maßgabe der Pflegeberatungs-Richtlinien nach § 17 Abs. 1a für ihre Bürger und Bürgerinnen erbringen will und im Übrigen die Empfehlungen nach § 7a Abs. 3 Satz 3 berücksichtigt. Rz. 90 Auch die kommunalen Beratungsstellen haben daher die Empfehlungen zur erforderlichen ...mehr

Rz. 17 Der MD berichtet dem MD Bund zweijährlich zum 1.4. über die Anzahl und die Ergebnisse der Begutachtungen nach § 17c Abs. 1a KHG, § 275a Abs. 1 Satz 1 Nr. 1, 3 und 4, § 275b und § 275c, die Personalausstattung des MD und die Ergebnisse der systematischen Qualitätssicherung der Begutachtungen und Prüfungen des MD für die gesetzliche Krankenversicherung (Satz 1). Die Regelun...mehr

Rz. 36 Auf die Pflegeberatung besteht ein Anspruch des Pflegebedürftigen. Ob er sie beantragt oder nicht, obliegt indes seiner freien Entscheidung ohne Sanktionsgefahren etwa nach § 66 SGB I. Der Anspruch richtet sich gegen die Pflegekasse. Hieran ändert der Umstand nichts, dass die Kasse nach Abs. 1 Satz 7 Aufgaben der Pflegeberatung, unter Beachtung der Regelungen des § 80...mehr

Rz. 8 Der MD Bund koordiniert und fördert die Arbeit der MD (Satz 1). Dazu gehört es, die Zusammenarbeit der Medizinischen Dienste sowohl in medizinischen als auch in organisatorischen Angelegenheiten zu fördern und zu unterstützen. Der MD Bund sorgt dafür, dass die MD kassenarten- und länderübergreifend nach gleichen Kriterien und Verfahren vorgehen. Rz. 9 Der MD Bund berät ...mehr

Rz. 64 Ein Anspruch auf Pflegeberatung besteht auch dann, wenn ein Antrag auf Leistungen nach dem SGB XI gestellt wurde und erkennbar ein Hilfe- und Beratungsbedarf besteht, Satz 9. Rz. 65 Der Anspruch auf Pflegeberatung entsteht daher nicht erst mit der Bewilligung von Leistungen nach dem SGB XI, sondern bereits mit der Stellung des Leistungsantrages, wenn erkennbar ein Hilf...mehr

Rz. 39c Das AMVSG v. 4.5.2017 hat Abs. 6 wieder eingeführt. Die Norm regelt die Bewertung von Arzneimitteln im sog. Bestandsmarkt, die mit dem 14. SGB V-Änderungsgesetz aufgehoben worden war. Der Gesetzgeber sah es sinnvoll und erforderlich an, in bestimmten Fällen eine Nutzenbewertung für Arzneimittel mit Wirkstoffen durchzuführen, die schon in bereits vor dem 1.1.2011 erst...mehr

Rz. 98 Nach Satz 3 traf den Spitzenverband Bund der Pflegekassen die Pflicht, unter Beteiligung der in § 17 Abs. 1a Satz 2 genannten Parteien bis zum 31.7.2018 Empfehlungen zur erforderlichen Anzahl, Qualifikation und Fortbildung von Pflegeberaterinnen und Pflegeberatern abzugeben. Rz. 99 Ziel der Regelung ist es, dass auch der Spitzenverband Bund der Pflegekassen an den Empf...mehr

Rz. 108 Die durch die Tätigkeit von Pflegeberatern entstehenden Aufwendungen werden von den Pflegekassen getragen und zur Hälfte auf die Verwaltungskostenpauschale nach § 46 Abs. 3 Satz 1 angerechnet. Rz. 109 Die Pflegekassen haben die Möglichkeit, sich zur Wahrnehmung ihrer Beratungsaufgaben aus ihren Verwaltungsmitteln (§ 46 Abs. 3 SGB XI) an der Finanzierung und arbeitstei...mehr

Rz. 5 Die Nutzenbewertung nach § 35a ist im Kontext mit § 130b zu sehen. Danach vereinbart der Spitzenverband Bund der Krankenkassen mit dem pharmazeutischen Unternehmer im Benehmen mit dem Verband der privaten Krankenversicherung auf Grundlage des Beschlusses des Gemeinsamen Bundesausschusses über die Nutzenbewertung mit Wirkung für alle Krankenkassen Erstattungsbeträge in ...mehr

Rz. 3 Krankenhäuser nach § 108 oder ihre Träger übermitteln den Krankenkassen in jedem Behandlungsfall die nachfolgend abschließend aufgezählten Daten (Satz 1). Die Pflicht zur Datenübermittlung bezieht sich ausschließlich auf nach § 108 zugelassene Krankenhäuser: Hochschulkliniken (Nr. 1), Plankrankenhäuser (Nr. 2) und Krankenhäuser, die einen Versorgungsvertrag abgeschloss...mehr

Nach Ablauf von 6 Wochen entfällt der Anspruch auf Krankenbezüge. An dessen Stelle tritt ein Anspruch auf Krankengeld nach § 44 Abs. 1 SGB V. Das Krankengeld beträgt nach § 47 Abs. 1 SGB V 70 v. H. des sogenannten Regelentgelts. Regelentgelt ist das vom Arbeitnehmer regelmäßig erzielte Bruttoarbeitsentgelt des letzten Entgeltabrechungszeitraums, mindestens der letzten 4 abge...mehr

Rz. 10 Nach Abs. 4 Satz 1 bleiben Leistungsansprüche nach anderen Vorschriften des SGB V unberührt. Das bedeutet, dass Medizinprodukte, die zugleich als Hilfsmittel einzuordnen oder Bestandteil neuer Untersuchungs- und Behandlungsmethoden sind, auch nach den dafür geltenden Vorschriften erstattungsfähig sein können, selbst wenn sie unter die Legaldefinition für digitale Gesu...mehr

Rz. 29 Für folgende Bedarfe nach Abs. 3 Satz 1 Nr. 3 werden Leistungen von den Jobcentern für den Bund gesondert erbracht: Anschaffung von orthopädischen Schuhen, Reparaturen von orthopädischen Schuhen, therapeutischen Geräten und Ausrüstungen, Miete von therapeutischen Geräten. Dabei handelt es sich um eher seltene und nicht typische Bedarfslagen. Gleichwohl hat der Gesetzgeber...mehr

Rz. 170 Die Regelung ist zwar komplex ausgestaltet; in der rechtswissenschaftlichen Praxis hat die Regelung aber nur untergeordnete Bedeutung. Es finden sich nur wenige Literaturhinweise und wenn sich die Literatur (auch) mit § 7c SGB XI beschäftigt, dann regelhaft nur im Zusammenhang mit der Pflegeberatung nach § 7a SGB XI und/oder im Zusammenhang mit § 7b SGB XI und seinen...mehr

Rz. 30 Abs. 3 Satz 1 verpflichtet den Gemeinsamen Bundesausschuss zur Entschließung über die Nutzenbewertung innerhalb von 3 Monaten nach der Veröffentlichung der Nutzenbewertung, die nach Abs. 2 Satz 3 spätestens innerhalb von 3 Monaten nach dem nach Abs. 1 Satz 3 maßgeblichen Zeitpunkt für die Einreichung der Nachweise im Internet zu veröffentlichen ist. Für das Verfahren ...mehr

Rz. 17c Einrichtungen, die Leistungen zur medizinischen Rehabilitation zulasten der gesetzlichen Rentenversicherung oder der gesetzlichen Unfallversicherung erbringen (§ 15 Abs. 2 Satz 1 SGB VI, § 107 i. V. m. § 33 Abs. 2 SGB VII), sind datenschutzrechtlich berechtigt und gegenüber der Krankenkassen verpflichtet, bestimmte Daten Erwerbstätiger mit einem Anspruch auf Krankeng...mehr

Rz. 16 Das Nähere über Form und Inhalt der erforderlichen Vordrucke, Zeitabstände für die Übermittlung der Angaben nach Abs. 1, Abrechnungsverfahren im Wege elektronischer Datenübertragung oder maschinell verwertbar auf Datenträgern, ein elektronisches Verfahren zur Übermittlung eines Antrages auf Anschlussrehabilitation durch das Krankenhaus auf Wunsch und mit Einwilligung der ...mehr

Rz. 3 § 24 setzt die neue Systematik der Grundsicherung bzw. Sozialhilfe (SGB XII) um. Grundsätzlich deckt die Leistung für den Regelbedarf den Bedarf auch für einmalige Leistungen; dementsprechend ist sie gegenüber dem früheren Eckregelsatz der Sozialhilfe etwas (sozusagen pauschal für die Aufwendungen zur Deckung einmaliger Bedarfe) erhöht worden. Von den Leistungsberechti...mehr

Rz. 43 Abs. 8 schließt eine gesonderte Klage gegen die Nutzenbewertung nach Abs. 2, den Beschluss nach Abs. 3 und die Einbeziehung eines Arzneimittels in eine Festbetragsgruppe nach Abs. 4 aus. Diese Entscheidungen dienen der Vorbereitung von Vereinbarungen nach § 130b oder Festbetragsentscheidungen nach § 35 Abs. 3. Als unselbstständige Verfahrensentscheidungen sind sie ers...mehr

Rz. 1 Die Vorschrift wurde durch das Gesetz für eine bessere Versorgung durch Digitalisierung und Innovation (Digitale-Versorgung-Gesetz – DVG) v. 9.12.2019 (BGBl. I S. 2562) gemäß Art. 1 Nr. 3 mit Wirkung zum 19.12.2019 neu eingefügt. Sie wurde seitdem mehrfach geändert, zuletzt durch Art. 1 Nr. 4 des Gesetzes zur Beschleunigung der Digitalisierung des Gesundheitswesens (Di...mehr

Rz. 37 Auch für bereits zugelassene und im Verkehr befindliche Arzneimittel konnte der Gemeinsame Bundesausschuss eine Nutzenbewertung veranlassen. Die Nutzenbewertung war dann Grundlage der nachfolgenden Vereinbarung eines Erstattungsbetrages zwischen dem Spitzenverband Bund der Krankenkassen und dem pharmazeutischen Unternehmer. Die Formulierung in Abs. 6 Satz 1 zeigte, da...mehr

Rz. 105a Durch das Gesetz zur Änderung des Infektionsschutzgesetzes und weiterer Gesetze anlässlich der Aufhebung der Feststellung der epidemischen Lage von nationaler Tragweite v. 22.11.2021 (BGBl. I S. 4906) wurde § 421d Abs. 3 mit Wirkung zum 1.1.2022 geändert. Für das Kalenderjahr 2022 wurden die Regelungen zur Leistungsfortzahlung durch das InfektionsschutzÄndG noch ein...mehr

Rz. 15 Das BAS verwaltet als gemeinschaftliches Sondervermögen aller Krankenkassen die von den Krankenkassen mit dem Gesamtsozialversicherungsbeitrag eingezogenen Beiträge für die gesetzliche Krankenversicherung nebst Zinsen und Säumniszuschlägen (§ 28 h Abs. 1 Satz 1, § 28 k Abs. 1 Satz 1 SGB IV, § 252 Abs. 2 Satz 3), Beiträge aus Rentenzahlungen durch die Rentenversicherungs...mehr

Rz. 7 Die Daten der Krankenkassen werden auf Auffälligkeiten geprüft (Satz 1). Dazu werden die Daten kassenübergreifenden Vergleichsanalysen unterzogen. Die Prüfung ist obligatorisch. Rz. 8 In die Prüfung können weitere Daten einbezogen werden (Satz 2). Dem BAS ist entsprechendes Ermessen eingeräumt. Rz. 9 Die Prüfung erfolgt als kassenübergreifende Vergleichsanalyse. Die Date...mehr

Rz. 98 Für die Verarbeitung der Sozialdaten gilt § 7a Abs. 6 entsprechend, Satz 4 (es ist insoweit zu verweisen auf die Komm. zu § 7a; vgl. auch die Gesetzesmotive zum Dritten Pflegestärkungsgesetz – PSG III v. 23.12.2016, BGBl. I S. 3191 in BT-Drs. 18/9518 S. 11 f., 60 = BR-Drs. 410/16 S. 3 f., 53). Rz. 99 Zum Oberbegriff (Daten-)Verarbeitung, der erst durch das Zweite Daten...mehr

Rz. 92 Die Pflegekassen sind dafür verantwortlich, dass für die Pflegeberatung ihrer Versicherten in ausreichendem Maße Pflegeberater zur Verfügung stehen. Der Anspruch auf Pflegeberatung besteht unmittelbar gegenüber der zuständigen Pflegekasse (vgl. hierzu auch GKV-Spitzenverband, Gemeinsames Rundschreiben zu den leistungsrechtlichen Vorschriften des SGB XI vom 1.7.2025, z...mehr

Rz. 106 Ebenfalls der Flankierung des Gebotes, Personal zur Pflegeberatung nicht unkoordiniert, sondern möglichst effizient und abgestimmt einzusetzen, dient der Hinweis in Abs. 4 Satz 4 auf die §§ 82 bis 92 SGB X (so ausdrücklich bereits die Gesetzesmotive zum Pflege-Weiterentwicklungsgesetz v. 28.5.2008, BGBl. I S. 874, BR-Drs. 718/07 S. 112 = BT-Drs. 16/7439 S. 49; vgl. z...mehr

Rz. 137 Becker, Pläne im Sozialleistungsverhältnis, SGb 2024, 317. ders., Rechtliche Einordnung von Vereinbarungen, Plänen und Verträgen, Sozialrecht aktuell, Sonderheft 2024, 191. ders., Rechtsschutz bei Individualplänen im Sozialleistungsrecht, SGb 2025, 377. ders., Pläne im Sozialleistungsrecht – Bedeutung und Auswirkungen auf die anwaltliche Tätigkeit, 37. Sozialrechtliche ...mehr

Rz. 42 Alternativ kann die Pflegekasse dem Versicherten auch einen Beratungsgutschein ausstellen, in dem die Beratungsstellen benannt sind, bei denen der Gutschein zulasten der Pflegekasse innerhalb von 2 Wochen nach Antragseingang eingelöst werden kann; Nr. 2. Rz. 43 Wie die Beratung nach Nr. 1 innerhalb von 2 Wochen durchzuführen ist, ist auch der Beratungsgutschein nach Nr...mehr

Rz. 48 Ausdrücklich erfasst werden folgende Inhalte der Pflegeberatung (vgl. zum Inhalt der Pflegeberatung auch GKV-Spitzenverband, Gemeinsames Rundschreiben zu den leistungsrechtlichen Vorschriften des SGB XI vom 1.7.2025, zu § 7a SGB XI, 4. Inhalt der Pflegeberatung): Hilfebedarf unter Berücksichtigung der Ergebnisse der Begutachtung durch den Medizinischen Dienst; einschli...mehr

Rz. 1 Die Vorschrift wurde durch das Gesetz zur Strukturreform im Gesundheitswesen (Gesundheits-Reformgesetz – GRG) v. 20.12.1988 (BGBl. I S. 2477) mit Wirkung zum 1.1.1989 eingeführt. Sie wurde seitdem mehrfach geändert, zuletzt durch Art. 3 Nr. 30 des Gesetzes zur Befugniserweiterung und Entbürokratisierung in der Pflege v. 22.12.2025 (BGBl. I Nr. 371) zum 1.1.2026. Rz. 2-...mehr

Rz. 51 Neben den Leistungen der Pflegeversicherung werden in die Versorgungsplanung insbesondere Leistungen nach dem SGB V (z. B. häusliche Krankenpflege, Heil- und Hilfsmittel), SGB XII (z. B. Hilfe zur Pflege) sowie komplementäre Leistungen (z. B. Besuchs- oder Fahrdienste oder "Essen auf Rädern") einbezogen (vgl. auch: GKV-Spitzenverband, Gemeinsames Rundschreiben zu den ...mehr

Rz. 69 Satz 2 gibt der Pflegekasse die notwendigen Sicherstellungsinstrumente an die Hand. Die Pflegekasse schließt hierzu allein oder gemeinsam mit anderen Pflegekassen vertragliche Vereinbarungen mit unabhängigen und neutralen Beratungsstellen. Rz. 70 Hierzu sind vertragliche Vereinbarungen insbesondere mit den in den Nr. 1 bis 3 ausdrücklich benannten Inhalten zu treffen. ...mehr

Rz. 18 Der MD Bund koordiniert und fördert die Durchführung der Aufgaben und die Zusammenarbeit der MD in pflegefachlichen und organisatorischen Fragen und berät den GKV-Spitzenverband (§ 53d SGB XI; Satz 1). Das Verfahren richtet sich nach den Vorschriften des SGB XI (Satz 2). Die Richtlinien (§ 53d Abs. 2 SGB XI) werden vom Vorstand beschlossen, der sich dazu mit dem Verwa...mehr

Rz. 76 Nr. 2 sieht weiter als zulässigen, aber auch notwendigen Gegenstand der vertraglichen Vereinbarungen Regelungen zur Haftung für Schäden, die der Pflegekasse durch fehlerhafte Beratung entstehen, vor. Rz. 77 Zum Ausschluss einer Haftung für Schäden, die der Pflegekasse durch fehlerhafte Beratung der Beratungsstellen entstehen können, ist die Pflegekasse von der Haftung ...mehr

Rz. 12 Das BAS prüft bei auffälligen Krankenkassen (Abs. 2), ob die Auffälligkeit für die betroffene Krankenkasse zu erheblich erhöhten Zuweisungen aus dem Gesundheitsfonds (§ 266 Abs. 1 Satz 1) geführt haben kann (Satz 1). Der Begriff "erheblich" ist als unbestimmter Rechtsbegriff durch das BAS auszulegen. Damit werden Einzelfallprüfungen (Abs. 4) in unerheblichen Fällen ve...mehr

Rz. 30 Felix, Ausgewählte Aspekte der Krankenhausreform, GesR 2024, 545. Neumann/Albrecht, Auf dem Weg zur Beitragssatzautonomie, Welt der Krankenversicherung, Berlin 2014, 36. Pfohl/Sichert, Der Gesundheitsfonds – Sondervermögen des Bundes oder der Krankenkassen?, Neue Zeitschrift für Sozialrecht 2009, 71. Pressel, Der Gesundheitsfonds: Entstehung – Einführung – Weiterentwickl...mehr

Rz. 85 Der Versicherte ist nach Maßgabe von Abs. 2 Satz 6 befugt, einen Leistungsantrag sowohl nach dem SGB V als auch nach dem SGB XI gegenüber dem/der Pflegeberater(in) zu stellen, Satz 6. Rz. 86 Dies ist letztlich Ausfluss und Konkretisierung zur allgemeinen Regelung des § 16 SGB I (insoweit zutreffend: GKV-Spitzenverband, Gemeinsames Rundschreiben zu den leistungsrechtli...mehr

Rz. 47 Dabei überlässt das Regelwerk der Nr. 1 und 2 dem Pflegebedürftigen oder dessen Angehörigen keinesfalls das Recht, zwischen einer internen oder externen Beratungsperson zu wählen. Das Gesetz hat beide Möglichkeiten ausdrücklich alternativ benannt. Sicherlich ist es aus der Sicht des Pflegebedürftigen kritisch zu hinterfragen, ob das Ziel der Norm noch erreicht wird, n...mehr

Rz. 49 Soweit der Gegenstand der Pflegeberatung auch die Beratung in der eigenen Häuslichkeit nach § 37 Abs. 3 (Nr. 1) erfasst, sollte mit der – erst durch das Zweite Pflegestärkungsgesetz v. 21.12.2015 (BGBl. I S. 2424) mit Wirkung zum 1.1.2016 – eingefügten Regelung Pflegeberater verpflichtet werden, für die von ihnen betreuten, ratsuchenden Leistungsbezieher regelmäßig au...mehr

Rz. 65 Die Pflegekasse hat sicherzustellen, dass die Beratungsstellen die Anforderungen an die Beratung nach § 7a einhalten; Satz 1. Rz. 66 Die Pflegekassen müssen in diesem Zusammenhang gewährleisten, dass die Beratungsstellen ihre Aufgaben neutral und unabhängig wahrnehmen. Dazu ist sicherzustellen, dass die Beratungsstellen zur Vermeidung von Interessenskonflikten finanzie...mehr

Rz. 87 Der Antrag ist nach Satz 7 unverzüglich der zuständigen Pflege- oder Krankenkasse zu übermitteln. Der betreffende Leistungsbescheid wird sodann nicht nur dem Antragsteller zugeleitet, sondern zeitgleich dem/der Pflegeberater/-in. Rz. 88 Sofern der Pflegeberater nicht selbst entscheidungsbefugt ist, leitet er bzw. sie den Antrag an den zuständigen Leistungsträger weiter...mehr

Rz. 1 Die Vorschrift wurde durch Art. 1 Nr. 7 des Gesetzes zur Verbesserung der Gesundheitsversorgung und Pflege (Gesundheitsversorgungs- und Pflegeverbesserungsgesetz – GPVG) v. 22.12.2020 (BGBl. I S. 3299) mit Wirkung zum 26.11.2020 eingefügt. Sie wurde seitdem mehrfach geändert, zuletzt durch Art. 3 Nr. 27a des Gesetzes zur Befugniserweiterung und Entbürokratisierung in d...mehr

Rz. 12 Unterschreiten die von den Krankenkassen geleisteten Rechnungszuschläge (§ 8 Abs. 11 Satz 1 KHEntgG, § 8 Abs. 7 Satz 1 BPflV) die Bundesmittel, wird der Differenzbetrag dem Transformationsfonds (§ 12b KFG) aus der Liquiditätsreserve des Gesundheitsfonds im Jahr 2028 zugeführt. Die auf die Landwirtschaftliche Krankenkasse entfallenden Anteile werden dabei nicht berücks...mehr

Der Krankengeldzuschuss ergibt sich aus der Höhe der Differenz zwischen dem festgesetzten Nettokrankengeld und dem sich nach Abs. 1 Satz 1 ergebenden Nettoarbeitsentgelt: Nettokrankengeld ist das um die Arbeitnehmeranteile zur Sozialversicherung reduzierte Krankengeld (Niederschriftserklärung zu § 13 Abs. 2 Satz 1). Im Gegensatz zum TVöD, der – mit Ausnahme der Altfälle nach ...mehr

Rz. 3 § 33a eröffnet Versicherten einen Leistungsanspruch auf digitale Gesundheitsanwendungen, die von der Legaldefinition in Abs. 1 Satz 1 und Abs. 2 erfasst werden, in das Verzeichnis für digitale Gesundheitsanwendungen nach § 139e aufgenommen worden sind und vom behandelnden Arzt verordnet oder mit Genehmigung der Krankenkasse angewendet werden. Mit dem Anspruch der Versi...mehr