Fachbeiträge & Kommentare zu Gesetzliche Krankenversicherung

Rz. 38 Mit Wirkung zum 1.4.2007 ist die Sanktionsmöglichkeit des Abs. 3a Satz 1 auch für die anderen Mitglieder der gesetzlichen Krankenversicherung eingeführt worden (GKV-WSG v. 26.3.2007, BGBl. I S. 378). Hintergrund der Regelung war die Einführung der Versicherung nach § 5 Abs. 1 Nr. 13 und vor allem Aufhebung der Kündigungsmöglichkeit in § 191 Satz 1 Nr. 3 bei Beitragsrü...mehr

Rz. 25 Diese Vorschrift ordnet den Vorrang der Leistungen eines ausländischen Unfallversicherungsträgers gegenüber den Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung an, wie dies § 11 Abs. 5 bereits für inländische Unfallversicherungsträger tut. Ein Ruhen nach Abs. 2 setzt voraus, dass der Versicherte von einem ausländischen Unfallversicherungsträger gleichartige Leistungen...mehr

Rz. 33 Gemäß § 16 Abs. 1 Satz 1 des Künstlersozialversicherungsgesetzes (KSVG) hat der Versicherte an die Künstlersozialkasse (KSK) als Beitragsanteil zur gesetzlichen Krankenversicherung für den Kalendermonat die Hälfte des sich aus den §§ 223, 234 Abs. 1, § 241 ergebenden Beitrags zu zahlen. Die KSK ist demgegenüber gemäß § 251 Abs. 3 Satz 1 Beitragsschuldnerin für die nac...mehr

Rz. 12 Gesetzliche Dienstpflichten stellen Wehrdienst und Zivildienst dar. Gemäß § 193 besteht die Mitgliedschaft in der gesetzlichen Krankenkasse während der Ableistung dieser Dienstpflichten fort. Wehrpflichtige haben jedoch gemäß § 1 Abs. 1, § 30 Abs. 1 Soldatengesetz (SG), § 69a Abs. 1 Bundesbesoldungsgesetz (BBesG) Anspruch auf Heilfürsorge in Form einer unentgeltlichen...mehr

Rz. 57 Die Genehmigungsfiktion vermittelt dem Versicherten eine "Rechtsposition sui generis" (kritisch dazu etwa Knispel, KrV 2021, 14, 19), die es ihm erlaubt, die Leistung (bei Gutgläubigkeit) selbst zu beschaffen und die es der Krankenkasse verbietet, die Kostenerstattung mit der Begründung abzulehnen, nach dem Recht der gesetzlichen Krankenversicherung bestehe kein Recht...mehr

Rz. 9 Voraussetzung für einen Anspruch nach Abs. 1 Satz 1 ist die Mitgliedschaft in der gesetzlichen Krankenversicherung trotz einer Beschäftigung im Ausland. Die Voraussetzungen für das Bestehen einer Versicherung bei einer Beschäftigung im Ausland sind in § 4 SGB IV geregelt (vgl. Rz. 11). Es muss sich aber nicht um eine Pflichtversicherung handeln, sondern auch das Besteh...mehr

Rz. 17 Die elektronische Gesundheitskarte hat zum 1.1.2015 endgültig die frühere Krankenversicherungskarte ersetzt. Sie dient nach § 291a Abs. 1 Satz 1 dem Nachweis der Berechtigung zur Inanspruchnahme von Leistungen im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung (Versicherungsnachweis) und der Abrechnung mit den Leistungserbringern. Darüber hinaus enthält § 291a u. a. Regelung...mehr

Rz. 56 Zunächst vertrat das BSG die Auffassung, dass mit dem Eintritt der Genehmigungsfunktion dem Versicherten ein – neben den in Satz 7 ausdrücklich geregelten Selbstbeschaffungs- und Erstattungsanspruch tretender – unmittelbarer Sachleistungsanspruch gegen die Krankenkasse erwuchs (vgl. nur BSG, Urteil v. 8.3.2016, B 1 KR 25/15 R). Diese Auffassung hat das BSG mittlerweil...mehr

Rz. 6 Abs. 1 erweitert die grundsätzlich auf das Inland und den Geltungsbereich des Rechts der europäischen Gemeinschaften und des EWR beschränkten Leistungsansprüche der Versicherten (§ 30 Abs. 1 SGB I, § 16 Abs. 1 Nr. 1, § 13 Abs. 4 bis 6 SGB V) auf das darüber hinausgehende Ausland. Abs. 1 greift ein, wenn Defizite in der inländischen Versorgung vorliegen, die sich darin ...mehr

Rz. 23 Im Gegensatz zu Abs. 2 eröffnet die Regelung in Abs. 3 den Versicherten nicht generell die Möglichkeit, Kostenerstattung zu wählen, sondern sie gewährt in 2 Alternativen einen Kostenerstattungsanspruch für den Ausnahmefall, dass eine von der Krankenkasse geschuldete notwendige Behandlung infolge eines Mangels im Leistungssystem als Sach- oder Dienstleistung entweder n...mehr

Überblick Die Pflege-Pflichtversicherung ist sowohl für gesetzlich wie für privat Krankenversicherte verbindlich. Der Abschluss einer privaten Pflege-Zusatzversicherung ist freiwillig. GKV-Mitglieder sind in der gesetzlichen Pflegekasse versichert. Privat Krankenversicherte müssen eine private Pflege-Pflichtversicherung abschließen. Sie schließen die Pflege-Pflichtversicherun...mehr

Rz. 48 Der mit Wirkung zum 26.2.2013 (Patientenrechtegesetz v. 20.2.2013, BGBl. I S. 277) neu eingefügte Abs. 3a dient der Beschleunigung von Bewilligungsverfahren zugunsten der Versicherten durch Einführung verbindlicher Fristen für die Entscheidung über einen Leistungsantrag. Die Vorschrift sanktioniert die Nichteinhaltung der Fristen durch den Eintritt einer Genehmigungsf...mehr

Die Pflege-Pflichtversicherung bietet für gesetzlich wie für privat Versicherte identische Leistungen. Je nach Umfang der Beeinträchtigung der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten erhält der Betroffene einen der 5 Pflegegrade. Die gesetzliche Pflegeversicherung zahlt entsprechend dem Pflegegrad und der Art der Versorgung entweder Pflegegeld zur freien Verwendung oder überni...mehr

Rz. 26 Nach Abs. 3 können die Krankenkassen für die Inanspruchnahme anderer Leistungen als der ärztlichen oder zahnärztlichen Behandlung (z. B. Früherkennungsuntersuchungen oder Krankenhausbehandlung, vgl. BT-Drs. 11/2237 S. 164) Berechtigungsscheine ausstellen, soweit dies zweckmäßig ist. Die Vorlage des Berechtigungsscheins dient dem Nachweis der Berechtigung des Versicher...mehr

Rz. 31 Ausnahmsweise kann sich nach der Entscheidung des BVerfG v. 6.12.2005 ("Nikolaus-Beschluss", 1 BvR 347/98; zur Reichweite dieser Entscheidung vgl. BSG, Urteil v. 3.7.2012, B 1 KR 6/11 R; Urteil v. 28.2.2008, B 1 KR 16/07 R; Urteil v. 7.11.2006, B 1 KR 1/06 R) bzw. dem mit Wirkung zum 1.1.2012 eingefügten § 2 Abs. 1a SGB V, mit dem der Gesetzgeber dieser Entscheidung R...mehr

Rz. 26 Nach dem Ende der Mitgliedschaft besteht für längstens einen Monat ein nachgehender Anspruch, der alle Leistungsarten der gesetzlichen Krankenversicherung (§ 11) umfasst. Unerheblich ist, ob der Versicherungsfall, also insbesondere die Krankheit, schon vor oder erst nach dem Ende der Mitgliedschaft eingetreten ist (BT-Drs. 11/2237 S. 166; Hentrich, in: Schlegel/Voelzk...mehr

Rz. 14 § 6 Einsatz-Weiterverwendungsgesetz (EinsatzWVG) begründet die Rechtsstellung eines Soldaten auf Zeit für Einsatzgeschädigte (z. B. Soldaten) i. S. d. §§ 1, 2 EinsatzWVG, die eine nicht nur geringfügige Schädigung durch einen Einsatzunfall erlitten haben und wieder ins Berufsleben eingegliedert werden sollen. Auch bei diesen besteht nach § 193 eine bestehende Mitglied...mehr

Rz. 18 Abs. 2 Satz 1 enthält eine Sonderregelung zu dem in Abs. 1 grundsätzlich angeordneten Erlöschen von Leistungsansprüchen mit dem Ende der Mitgliedschaft. Sie gilt nur für Versicherungspflichtige und bestimmt, dass diese noch Anspruch auf Leistungen für längstens einen Monat nach dem Ende der Mitgliedschaft haben, so lange keine Erwerbstätigkeit ausgeübt wird. Die Regel...mehr

Rz. 33 Auch Abs. 3 enthält eine Sonderregelung zu dem in Abs. 1 grundsätzlich angeordneten Erlöschen von Leistungsansprüchen mit dem Ende der Mitgliedschaft. Er enthält eine Sonderregelung für nach § 10 familienversicherte Angehörige für den Fall, dass die Mitgliedschaft des Stammversicherten durch Tod endet und zwar unabhängig davon, ob es sich um eine freiwillige Versicher...mehr

Rz. 17 Die Kostenerstattung setzt gemäß § 19 SGB IV einen Antrag des Versicherten voraus. Der Erstattungsanspruch entsteht nur, wenn der Versicherte mit den Kosten auch tatsächlich belastet ist, d. h. einem Vergütungsanspruch des Leistungserbringers ausgesetzt ist (BSG, Urteil v. 15.4.1997, 1 RK 4/96 ). Die Leistung muss ihm daher von dem Leistungserbringer tatsächlich erbrac...mehr

Rz. 15 Die Ansprüche ruhen auch bei Versicherten, die nach dienstrechtlichen Vorschriften Anspruch auf Heifürsorge haben, also vor allem bei Angehörigen des öffentlichen Dienstes (vgl. Rz. 17). Heilfürsorge umfasst die unentgeltliche Gewährung aller zur Gesunderhaltung, Verhütung und frühzeitigen Erkennung von gesundheitlichen Schäden sowie zur Behandlung einer Erkrankung sp...mehr

Rz. 35 Voraussetzung für einen Kostenerstattungsanspruch nach Abs. 3 ist schließlich, dass dem Versicherten auch Kosten entstanden und dieser auch tatsächlich auch mit diesen belastet ist, d. h. einem durchsetzbaren Vergütungsanspruch des Leistungserbringers ausgesetzt ist (BSG, Urteil v. 27.3.2007, B 1 KR 25/06 R; BSG, Urteil v. 9.10.2001, B 1 KR 6/01 R ). Die Leistung muss ...mehr

Rz. 17 Einen Anspruch nach Abs. 1 Satz 1 haben auch nach § 10 versicherte Familienangehörige, soweit sie das Mitglied für die Zeit der Beschäftigung begleiten oder besuchen. Mit dieser Regelung hat der Gesetzgeber die frühere Rechtsprechung des BSG zu den Vorgängervorschriften in der RVO (§§ 221, 222 RVO) übernommen (BSG, Urteil v. 9.3.1982, 3 RK 64/80). Die Einbeziehung der...mehr

Rz. 19 Eine Ruhen nach Abs. 1 Satz 1 Nr. 4 tritt ein, wenn eine freiheitsentziehende Maßnahme durchgeführt wird und gleichzeitig ein Anspruch auf Gesundheitsfürsorge nach dem Strafvollzugsgesetz oder eine sonstige Gesundheitsfürsorge besteht. Es soll auch hier eine Doppelversorgung vermieden werden. Die Vorschrift betrifft Gefangene in Untersuchungshaft (§§ 112 ff. StPO), ei...mehr

Rz. 3 Grundsätzlich ruht bei Versicherten, solange sie sich im Ausland aufhalten, der Leistungsanspruch, soweit in diesem Gesetz nichts anderes angeordnet ist (§ 16 Abs. 1 Satz 1, vgl. Komm. dort). § 17 enthält eine derartige Anordnung für Mitglieder, die im Ausland beschäftigt sind und die während dieser Beschäftigung erkranken oder bei denen Leistungen bei Schwangerschaft ...mehr

Rz. 7 Das Ende der freiwilligen Mitgliedschaft ist in § 191 geregelt. Diese Mitgliedschaft endet mit dem Tod des Mitglieds (§ 191 Nr. 1) und außerdem mit dem Beginn einer Pflichtmitgliedschaft (Nr. 2) sowie dem Wirksamwerden der Kündigung (Nr. 3). Rz. 8 Das Ende der auf Versicherungspflicht beruhenden Mitgliedschaft bestimmt sich nach § 190 . Danach endet die Mitgliedschaft u....mehr

Rz. 4 Die Vorschrift soll vor allem der Durchsetzung des Territorialitätsprinzips und des Sachleistungsprinzips dienen. Da in der gesetzlichen Krankenversicherung grundsätzlich das Sachleistungsprinzip gelte, Sachleistungen aber nur im Inland erbracht werden können, müssten entsprechende Ansprüche ruhen (BT-Drs. 11/2237 S. 164 f.; vgl. aber hinsichtlich der Behandlung im EU-...mehr

Rz. 32 Arzneimittel können grundsätzlich zulasten der gesetzlichen Krankenversicherung nur dann verordnet werden, wenn das Arzneimittel nach § 21 AMG zugelassen ist (st. Rspr. vgl. BSG, Urteil v. 19.3.2020, B 1 KR 22/18 R; BSG, Urteil v. 4.4.2006, B 1 KR 12/04 R m. w. N.). Die Kosten nicht zugelassener Arzneimittel können demzufolge nicht erstattet werden, da insoweit auch k...mehr

Rz. 2 Im Recht der sozialen Krankenversicherung gilt grundsätzlich das sog. Sachleistungsprinzip (§ 2 Abs. 2 Satz 1), d. h., die Krankenkassen sind verpflichtet, die Dienste und Güter, deren der Versicherte bedarf, zu beschaffen und diesem zur Verfügung zu stellen. Dies geschieht in der Weise, dass die Krankenkassen Verträge mit den Leistungserbringern schließen und diese di...mehr

Rz. 2 Die Vorschrift trifft Regelungen zu der Frage, welche Auswirkungen das Ende der Mitgliedschaft auf die Leistungsansprüche der Versicherten hat. Sie stellt den Grundsatz auf, dass die Leistungsansprüche mit dem Ende der Mitgliedschaft enden. Rz. 3 Mit Einführung des § 19 wollte der Gesetzgeber die Ansprüche nach dem Ende der Mitgliedschaft auf ein vertretbares Maß zurück...mehr

Rz. 8 Nach Abs. 1 Satz 1 darf eine selbständige ärztliche oder zahnärztliche Behandlung, die gegenüber gesetzlich Versicherten zulasten der Krankenkassen erfolgt, nur von Ärzten oder Zahnärzten erbracht werden (BSG, Urteil v. 26.4.2022, B 1 KR 26/21 R; BSG Urteil v. 12.5.1993, 6 RKa 21/91). Arzt bzw. Zahnarzt ist, wer eine Ausbildung nach den Vorschriften des entsprechenden ...mehr

Rz. 64 § 13 Abs. 3a Satz 9 stellt klar, dass für Leistungen der medizinischen Rehabilitation die §§ 14 bis 24 SGB IX zur Koordinierung und Kostenerstattung selbst beschaffter Leistungen (weiter) gelten. Diese enthalten zur Kostenerstattung hinsichtlich der einzuhaltenden weitgehend inhaltsgleiche Vorschriften. Im Hinblick auf die in Abs. 3a geregelte Selbstbeschaffung nach Fr...mehr

Der Arbeitgeber hat gemäß § 7 Abs. 1 Satz 1 MuSchG eine Frau für die Zeit freizustellen, die zur Durchführung der Untersuchungen im Rahmen der Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung bei Schwangerschaft und Mutterschaft erforderlich sind. Das betrifft in der Regel die Leistungen nach § 24d Abs. 1 SGB V. Danach hat die Frau Anspruch auf ärztliche Betreuung sowie Hebam...mehr

Wegen der Entrichtung von Beiträgen hat der Arbeitgeber über alle Tatsachen Auskunft zu erteilen, die für die Erhebung der Beiträge notwendig sind. Auf Verlangen hat der Arbeitgeber Geschäftsbücher, Listen oder andere Unterlagen während der Geschäftszeit entweder in seinen oder in den Geschäftsräumen des Versicherungsträgers vorzulegen. Die Beitragsverfahrensverordnung und di...mehr

Rz. 14 Liegt das Arbeitsentgelt unter dem in § 235 Abs. 3 SGB V genannten Mindestentgelt, hat der Träger der Einrichtung den Krankenversicherungsbeitrag allein zu tragen (§ 251 Abs. 2 Satz 1 Nr. 2 SGB V). Liegt das tatsächlich erzielte Arbeitsentgelt über dem Mindestentgelt, haben der Träger der Einrichtung und der Beschäftigte den Krankenversicherungsbeitrag je zur Hälfte z...mehr

Rz. 1 Die Vorschrift ist mit Art. 1 des Gesundheits-Reformgesetzes (GRG) v. 20.12.1988 (BGBl. I S. 2477) und der Überschrift "Förderung der Kassenärztlichen Versorgung" mit Wirkung zum 1.1.1989 eingeführt worden. Durch das Gesetz zur Sicherung und Strukturverbesserung der gesetzlichen Krankenversicherung (Gesundheitsstrukturgesetz – GSG) v. 21.12.1992 (BGBl. I S. 2266) sind ...mehr

Rz. 1 Die Vorgängervorschrift wurde durch das Gesetz zur Strukturreform im Gesundheitswesen (Gesundheits-Reformgesetz – GRG) v. 20.12.1988 (BGBl. I S. 2477) zum 1.1.1989 eingeführt. Sie betraf den Finanzausgleich in der Krankenversicherung der Rentner (KVdR). Der Finanzausgleich in der KVdR wurde durch den Risikostrukturausgleich aufgrund des Gesetzes zur Sicherung und Struk...mehr

Rz. 1 Die Vorschrift ist mit Art. 1 Nr. 149 des Gesetzes zur Stärkung des Wettbewerbs in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz – GKV-WSG) v. 26.3.2007 (BGBl. I S. 378) mit Wirkung zum 1.4.2007 eingeführt worden. Eine direkte Vorgängervorschrift gibt es nicht. Allenfalls kann § 213 als solche angesehen werden. Für die früheren Bundesverbände war...mehr

Rz. 6 Der GKV-Spitzenverband hat die Krankenkassen und ihre Landesverbände bei der Erfüllung ihrer Aufgaben und der Wahrnehmung ihrer Interessen zu unterstützen (Satz 1). Die Vorschrift greift konkretisierend die Entwicklung der Datenverarbeitung und des Datenaustausches auf. Dabei handelt es sich jedoch nicht um eine abschließende Beschreibung, sondern durch die Formulierun...mehr

Rz. 33 Das Sozialgesetzbuch V enthält in vielen Vorschriften Regelungen für Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) für Schwangere und Mütter. Die Krankenkassen als Träger der gesetzlichen Krankenversicherung sind nach der Verfassung (Art. 87 Abs. 2 des Grundgesetzes) rechtsfähige Körperschaften des öffentlichen Rechts und damit eigenständige Verwaltungsträger ...mehr

Rz. 1 Art. 1 Nr. 7 des Gesetzes zur Verbesserung der Gesundheitsversorgung und Pflege (Gesundheitsversorgungs- und Pflegeverbesserungsgesetz – GPVG) v. 22.12.2020 (BGBl. I S. 3299) hat die Vorschrift mit Wirkung zum 26.11.2020 eingefügt. Der Bund leistet im Jahr 2021 einen ergänzenden Bundeszuschuss in Höhe von 5 Mrd. EUR an den Gesundheitsfonds. Rz. 2 Art. 8 Nr. 2 des Gesetz...mehr

Rz. 10m Der GKV-Spitzenverband legt bis zum 30.6.2024 den branchenspezifischen Sicherheitsstandard (§ 392 Abs. 4) in der jeweils aktuellen Fassung als Richtlinie zur Vermeidung von Störungen der Verfügbarkeit, Integrität und Vertraulichkeit der informationstechnischen Systeme, Komponenten oder Prozesse der Krankenkassen fest (Satz 1). Die Richtlinie ist für die Krankenkassen...mehr

Rz. 9 Der GKV-Spitzenverband soll Entscheidungen zur Organisation des Qualitäts- und Wirtschaftlichkeitswettbewerbs der Krankenkassen, insbesondere zum Erlass von Rahmenrichtlinien für den Ausbau und die Durchführung eines zielorientierten Benchmarkings der Leistungs- und Qualitätsdaten treffen. Ziel des Gesetzgebers ist es dabei, ein Benchmarking zu etablieren, das zu mehr ...mehr

Rz. 4a Der Vorstand hat dem BMG zu berichten, wenn gesetzlich zugewiesenen Aufgaben nicht rechtzeitig umgesetzt werden (Satz 2). In der Vergangenheit hat der GKV-Spitzenverband seine Aufgaben nicht immer fristgerecht umgesetzt und das BMG rechtzeitig über Probleme in der Umsetzung oder die Gründe für Verzögerungen ausreichend in Kenntnis gesetzt (BT-Drs. 19/15662 S. 86). Dah...mehr

Rz. 1 Die Vorschrift ist mit dem GKV-Gesundheitsreformgesetz 2000 v. 22.12.1999 (BGBl. I S. 2626) neu eingeführt worden und gilt ab 1.1.2000. Aufgrund des GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetzes (GKV-WSG) v. 26.3.2007 (BGBl. I S. 378) werden mit Wirkung zum 1.7.2008 in Abs. 1 die Wörter "und die Verbände der Ersatzkassen" gestrichen und Abs. 2 wird aufgehoben (Art. 46 Abs. 9 GKV-WS...mehr

Rz. 7c Der GKV-Spitzenverband berichtet dem Bundesministerium für Gesundheit und den zuständigen Aufsichtsbehörden jährlich über den aktuellen Stand und Fortschritt der Digitalisierung der Verwaltungsleistungen der Krankenkassen für Versicherte und bestimmt die dafür von seinen Mitgliedern zu übermittelnden Informationen (Satz 1). Die Berichtspflicht ist erstmals zum 31.3.20...mehr

Rz. 10d Der GKV-Spitzenverband legt bis zum 31.1.2018 in einer Richtlinie Maßnahmen zum Schutz von Sozialdaten der Versicherten vor unbefugter Kenntnisnahme fest (Satz 1). Diese Richtlinie ist für die Krankenkassen verbindlich und bei Kontakten mit ihren Versicherten anzuwenden. Bestehende Regelungen gewährleisten bereits den Schutz von Sozialdaten vor unbefugtem Zugriff (z....mehr

Rz. 2 § 217f schreibt dem GKV-Spitzenverband die Wahrnehmung der an anderen Stellen zugewiesenen Aufgaben ab dem 1.7.2008 vor. Als weitere Aufgaben schreibt die Vorschrift in Abs. 2 bis 4 die Unterstützung der Krankenkassen und ihrer Landesverbände, Grundsatzentscheidungen zum Melde- und Beitragsrecht und Benchmarking zum Qualitäts- und Wirtschaftlichkeitswettbewerb der Kran...mehr

Rz. 11 Abs. 5 schreibt vor, dass die Vereinbarungen, Regelungen und Entscheidungen, die nach altem Recht von den bis zum 31.12.2008 bestehenden Spitzenverbänden (Bundesverbände der Krankenkassen sowie der Deutschen Rentenversicherung Knappschaft-Bahn-See, Verbände der Ersatzkassen) im Rahmen ihrer bis zum 30.6.2008 bestehenden Zuständigkeit zu treffen waren, so lange fortgel...mehr

Rz. 1a Die Vorschrift ist eine leistungserbringende Korrespondenznorm zu § 37a. Die Soziotherapie ist mit Wirkung zum 1.1.2000 als neue Leistung der gesetzlichen Krankenversicherung (§ 37a) eingeführt worden. Diese Betreuungsleistung zielt darauf ab, für schwer psychisch kranke Patienten die notwendige Inanspruchnahme ambulanter vertragsärztlicher/-zahnärztlicher oder ärztli...mehr