Vorab per Fax _________________________
_________________________ (Versicherung)
_________________________ (Anschrift)
Schaden-Nr./Vertrag-Nr.: _________________________
Schadentag _________________________
Widerruf Entbindung von der Schweigepflicht
_________________________ (Anrede)
ausweislich der in Kopie/Abschrift beiliegenden Vollmacht vertrete ich Ihren Versicherungsnehmer, _________________________ (Herr/Frau/Firma).
In diesem Schaden-/Leistungsfall wurden
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generell die behandelnden Ärzte |
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konkret _________________________ (Arzt etc.) |
Ihnen gegenüber von der Schweigepflicht befreit.
Diese Erklärung wird mit sofortiger Wirkung widerrufen.
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Darüber hinaus widerrufe ich die Erklärung, wonach die Mitarbeiter Ihrer Gesellschaft von Ihrer Schweigepflicht insoweit befreit wurden, dass die erhobenen Gesundheitsdaten im erforderlichen Umfang zur Leistungsprüfung an beratende Ärzte bzw. medizinische Gutachter übermittelt werden durften. |
Mit freundlichen Grüßen
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Rechtsanwalt