Sommer, SGB XI § 79 Wirtschaftlichkeitsprüfungen

1 Allgemeines

Rz. 1

Versorgungsverträge dürfen nur mit Pflegeeinrichtungen abgeschlossen werden, die den Anforderungen des § 71 genügen und die Gewähr für eine leistungsfähige und wirtschaftliche pflegerische Versorgung bieten (§ 72 Abs. 3 Satz 1).

Rz. 2

Eine Kündigung des Versorgungsvertrages durch die Landesverbände der Pflegekassen läßt § 74 Abs. 1 zu, wenn die zugelassene Pflegeeinrichtung nicht nur vorübergehend eine der im vorangegangenen Satz bezeichneten Voraussetzungen nicht oder nicht mehr erfüllt.

Rz. 3

Mit der Vorschrift des § 79 räumt der Gesetzgeber den Pflegekassen das Recht ein, die Wirtschaftlichkeit und Wirksamkeit der Pflegeleistungen durch Sachverständige überprüfen zu lassen.

2 Rechtspraxis

2.1 Einseitiges Recht der Landesverbände der Pflegekassen; Verfahrens- und Prüfungsgrundsätze

Rz. 4

Nach dem Willen des Gesetzgebers handelt es sich um ein einseitiges Recht der Landesverbände der Pflegekassen, Wirtschaftlichkeitsprüfungen zu veranlassen; die Entscheidung über die Durchführung solcher Prüfungen liegt also im Ermessen der Pflegekassenverbände. Sie treten mithin gegenüber zu bestellenden Sachverständigen als Auftraggeber auf.

Rz. 5

Bei Einleitung eines Prüfverfahrens zur Wirtschaftlichkeit der Pflegeeinrichtung werden die Landesverbände der Pflegekassen Prüfmaßnahmen nur dann vornehmen, wenn begründete Hinweise und Anzeichen vorliegen, daß Pflegeeinrichtungen im Hinblick auf ihre Finanzierung (§§ 82, 84) z.B. unwirtschaftliche Strukturen vorhalten und/oder die Pflege nicht oder nicht mehr wirksam erbringen.

Rz. 6

Im Hinblick auf die Notwendigkeit, Kosten und Leistungen im Pflegesatzverfahren nach § 85 offenzulegen, werden voraussichtlich in diesem Zusammenhang die ggf. begründeten Zweifel an der wirtschaftlichen und wirksamen Leistungserbringung bei den Pflegekassen bzw. deren Verbänden auftreten.

Rz. 7

Denkbar ist als Auslöser für derartige Prüfungen auch eine Anhäufung von...