§ 6 Personenversicherung / 4. Ansprüche betreffend stationärer Behandlungskosten sowie Krankenhaustagegeld

Rz. 278

Auch die Kosten einer stationären Behandlung gehören zum Umfang des Versicherungsschutzes in der Krankheitskostenversicherung. Der Versicherungsnehmer hat grundsätzlich gemäß § 4 Abs. 4 MB/KK das Recht der freien Krankenhauswahl.

Rz. 279

Krankenhäuser müssen regelmäßig unter ständiger ärztlicher Leitung stehen, über ausreichende diagnostische und therapeutische Möglichkeiten verfügen und Krankengeschichten führen, also die durchgeführten Behandlungen, den Verlauf der eventuell durchzuführenden Operationen und die durchgeführten Nachuntersuchungen dokumentieren.

Rz. 280

Es besteht grundsätzlich keine Verpflichtung des Versicherungsnehmers, sich vor einem Krankenhausaufenthalt eine Kostenübernahmebestätigung des Versicherers geben zu lassen. Eine Rückfrage empfiehlt sich allerdings in Zweifelsfällen, insbesondere ist sie notwendig, wenn das Vorliegen einer sog. gemischten Anstalt i.S.v. § 4 Abs. 5 MB/KK im Raum steht.

Liegt eine gemischte Anstalt vor, hat der Versicherer nur Leistungen für stationäre Heilbehandlungen zu erbringen, die er vor Behandlungsbeginn schriftlich zugesagt hat. Hinsichtlich der Entscheidung steht dem Versicherer ein Ermessen zu, das nur auf einen offensichtlichen Ermessenmissbrauch überprüft werden kann (z.B. Vorliegen eines akuten Notfalles). Fehlt die vorherige Zusage, findet eine Prüfung, ob die Behandlung medizinisch notwendig war, nicht mehr statt.

Der BGH hat ein berechtigtes Interesse des Versicherers daran bejaht, zur Beschränkung des erhöhten Risikos seine Leistungspflicht von einer vorhergehenden Prüfung und einer in seinem Ermessen liegenden Zusage abhängig zu machen.^[154] Allerdings ist diese Prüfung mit der Leistungszusage abgeschlossen und zugunsten des Versicherungsnehmers entschieden, wenn der Versicherer der stationären Behandl...