Sommer, SGB V § 106d Abrechnungsprüfung in der vertragsä ... / 2.8 Beispiel für eine regionale Vereinbarung zu Abrechnungsprüfungen

Rz. 40a

In Baden-Württemberg ist mit Wirkung zum 1.1.2019 die "Vereinbarung nach § 106d Abs. 5 SGB V zum Inhalt und zur Durchführung der Abrechnungsprüfung in der vertragsärztlichen Versorgung" zwischen der KV Baden-Württemberg (KVBW), den Landesverbänden der Krankenkassen und den Ersatzkassen geschlossen worden. 

Nach der Präambel sind die Richtlinien der KBV und des GKV-Spitzenverbandes zum Inhalt und zur Durchführung der Prüfungen nach Abs. 6 der Vorschrift in der jeweils gültigen Fassung Bestandteil dieser Vereinbarung. Bei Änderungen der Richtlinien stimmen sich die Vertragspartner über den notwendigen Änderungsbedarf der Vereinbarung ab.

Zur Abrechnungsprüfung durch die KVBW und die Krankenkassen werden nachfolgende Regelungen getroffen

• zur Umsetzung der Prüfungen durch die KVBW nach Abs. 2 der Vorschrift der Teil A,
• zur Umsetzung der Prüfungen der Krankenkassen nach Abs. 3 der Vorschrift der Teil B und
• zur Durchführung des Antragsverfahrens nach Abs. 4 der Vorschrift Teil C der Vereinbarung.

Nach Teil D der Vereinbarung wird eine Gemeinsame Beratungskommission "Abrechnungsprüfung" gebildet und allgemeine Regelungen zur Umsetzung der Prüfergebnisse werden in Teil E festgelegt.

Soweit in dieser Vereinbarung der Begriff "ärztlich" verwendet wird, gilt dieser Begriff entsprechend für Psychotherapeuten. Die vorgenannten Regelungen gelten entsprechend für Prüfungen bei Betreuten,

• die im Ausland krankenversichert sind (bei Bestehen bilateraler Verträge zwischen der Bundesrepublik Deutschland und dem entsprechenden Ausland),
• die im Europäischen Wirtschaftsraum und in der Schweiz krankenversichert sind,
• nach bzw. gemäß dem Bundesversorgungsgesetz.

Nach Teil A § 1 (Prüfung der Rechtmäßigkeit der Abrechnungen) prüft die KVBW von Amts wegen die Abrechnung der Vertragsärzte einschließlich der über sie abgerechneten Sachkosten und stellt die sachliche und rechnerische Richtigkeit der Abrechnung fest. Dazu gehört auch die Prüfung der Abrechnung auf Plausibilität. Die Prüfungen erfolgen anhand der in § 3 Abs. 1, 2 und 2a der Richtlinien sowie der in den §§ 4 bis 12 der Richtlinie gemachten Vorgaben, ergänzt durch untenstehende regionale Regelungen.

Die Information der Verbände über die Durchführung von Prüfungen und deren Ergebnisse gemäß § 13 Abs. 3 der Richtlinien, soweit sie Fälle festgestellter Implausibilität und daraus erfolgter sachlich-rechnerischer Berichtigungen betreffen, erfolgt in der Beratungskommission. Die KVBW unterrichtet auch über ggf. weitere Maßnahmen, die ergriffen worden sind.

Nach § 2 (Inhalt und Durchführung der Plausibilitätsprüfung) gelten für die in § 7 der Richtlinien genannten Plausibilitätsprüfungen die in den Richtlinien festgelegten Regelungen. Der Vorstand der KVBW kann Aufgreifkriterien zur Durchführung der Plausibilitätsprüfungen und Prüfgegenstände quartalsweise bei fachgruppenspezifischen Auffälligkeiten anpassen.

Im Rahmen der Prüfung von fachgruppengleichen Berufsausübungsgemeinschaften und Arztpraxen mit angestellten Ärzten/Therapeuten sowie fachübergreifenden Berufsausübungsgemeinschaften und Medizinischen Versorgungszentren werden praxisbezogene Auffälligkeitsgrenzen verwendet. Der Vorstand der KVBW kann bei Bedarf arztbezogene Prüfungen beschließen. Darüber hinaus legt er je nach Art und Umfang der angestellten Ärzte/Therapeuten Faktoren fest, mit denen sie tagesbezogen bzw. quartalsbezogen berücksichtigt werden.

Zur Durchführung der Plausibilitätsprüfungen wendet die KVBW die nach § 13 Abs. 1 der Richtlinien zu erstellende Verfahrensordnung an. Die Verfahrensordnung zur Durchführung von Plausibilitätsprüfungen der KVBW datiert vom 1.4.2006 und gilt in Form des letzten Vorstandsbeschlusses v. 13.11.2013. Sie regelt u. a. vom Vorstand der KVBW bestimmte Plausibilitätsausschüsse, Verfahrensgrundsätze, Prüfungsarten, eine Stichprobenziehung, die Prüfung aufgrund von Hinweisen, weitere Aufgreifkriterien, das Prüfverfahren sowie die Maßnahmen bei fehlender Plausibilität.

Ergibt eine Abrechnungsprüfung Anhaltspunkte dafür, dass der Vertragsarzt Leistungen in einem unwirtschaftlichen Ausmaß erbracht hat, kann die KVBW gemäß Abs. 4 Satz 3 HS 2 der Vorschrift einen Antrag auf Wirtschaftlichkeitsprüfung nach § 106a stellen. Die Anträge können innerhalb von 12 Monaten nach dem Ende des Abrechnungsquartals gestellt werden.

Nach Teil B § 4 der Vereinbarung in Baden-Württemberg prüfen die Krankenkassen gemäß §§ 14 bis 17 der Richtlinien für Rechtmäßigkeit und die Plausibilität der nach der Gebührenordnung in der jeweils geltenden Fassung abgerechneten vertragsärztlichen Leistungen inklusive der über sie abgerechneten Sachkosten unter Anwendung der nach § 15 Abs. 2 der Richtlinien zu erstellenden Verfahrensordnung. Sie unterrichten die KVBW über die Ergebnisse der Prüfungen nach § 16 der Richtlinien und können bei festgestellter Implausibilität einen Antrag auf Wirtschaftlichkeitsprüfung nach § 106a stellen.

Die Unterrichtung erfolgt mittels des bundeseinheitlichen Regelwerks nach § 18 i. V. m. Anla...