Sommer, SGB XI § 43 Inhalt der Leistung / 2 Rechtspraxis

2.1 Vorrangige Leistungen

Rz. 2

In Abs. 1 wird nochmals der in § 3 als Grundsatz normierte Vorrang häuslicher oder teilstationärer Pflege betont. Ist häusliche oder teilstationäre Pflege möglich und zumutbar und wird gleichwohl vollstationär gepflegt, so erlöschen Leistungsansprüche indes nicht vollständig. Die soziale Pflegeversicherung übernimmt allerdings in derartigen Fällen die Kosten nicht nach Maßgabe der Leistungssätze des Abs. 2, sondern sie leistet nach Maßgabe von Abs. 4 nur einen Zuschuss zu den pflegebedingten Aufwendungen i. H. d. in § 36 Abs. 3 für die jeweilige Pflegestufe vorgesehenen Gesamtwertes.

Rz. 3

Die Pflegekasse hat bei Beantragung vollstationärer Pflege nach Maßgabe von § 18 Abs. 1 Satz 1 im Einzelfall über den Medizinischen Dienst abzuklären, ob die Voraussetzungen der Pflegebedürftigkeit erfüllt sind und welche Stufe der Pflegebedürftigkeit vorliegt. Insofern besteht kein Unterschied zu den sonstigen Leistungsarten. Der Medizinische Dienst hat indes nach § 18 Abs. 1 Satz 2 darüber hinaus u. a. Art und Umfang der Hilfebedürftigkeit sowie das Vorliegen einer erheblich eingeschränkten Alltagskompetenz (§ 45a) zu ermitteln. Hiervon umfasst ist die Prüfung, ob die Voraussetzungen des § 43 Abs. 1 erfüllt sind.

Rz. 4

Die häusliche Pflege kann etwa wegen baulicher/räumlicher oder pflegepersonenbedingter Verhältnisse unmöglich sein, so dass die teilstationäre Pflege (Tages- oder Nachtpflege) entsprechend ebenfalls keinen Sinn hat. Gleiches gilt, wenn zur Sicherstellung der Pflege die teilstationäre Pflege (§ 41) ausreichend wäre, jedoch in weitem Umkreis kein teilstationäres Angebot vorhanden ist. Weiter erscheint es denkbar, dass zwar nicht der Tatbestand der Unmöglichkeit vorliegt, aber unter Abwägung aller Umstände des Einzelfalls die Versorgung mittels häuslicher und/oder teil...