LSG Hamburg Urteil vom 25.08.2016 - L 1 KR 38/15

Entscheidungsstichwort (Thema)

Voraussetzungen einer Leistungspflicht der Krankenkasse für eine chirurgische Brustverkleinerung

Orientierungssatz

1. Eine behandlungsbedürftige Krankheit i. S. von § 27 SGB 5 liegt nur dann vor, wenn der Versicherte in seinen Körperfunktionen beeinträchtigt wird oder wenn eine anatomische Abweichung entstellend wirkt. Letzteres ist erst dann der Fall, wenn die körperliche Anomalie ständig viele Blicke auf sich zieht, sodass der Betroffene zum Objekt besonderer Beachtung anderer wird und sich deshalb aus dem Leben in der Gemeinschaft zurückzuziehen und zu vereinsamen droht, sodass die Teilhabe am Leben in der Gemeinschaft gefährdet ist.

2. Eine chirurgische Brustverkleinerung darf immer nur ultima ratio sein. Eine Bewilligung ist nur dann vertretbar, wenn mit besonders hoher Wahrscheinlichkeit feststeht, dass die Maßnahme auch den gewünschten Erfolg bringt. Dies muss mit an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit zu erkennen sein.

Tenor

Die Berufung wird zurückgewiesen Außergerichtliche Kosten werden auch im Berufungsverfahren nicht erstattet. Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand

Die Beteiligten streiten über die Gewährung einer Mammareduktionsplastik.

Die 1979 geborene und bei der Beklagten versicherte Klägerin beantragte bei der Beklagten die Kostenübernahme für eine Mammareduktionsplastik. Aufgrund der Größe ihrer Brüste leide sie unter Kopf-, Nacken-, Brust- und Rückenschmerzen. Im Sommer entstünden unter ihren Brüsten Entzündungen. Außerdem habe sie eine depressive Verstimmung und wolle endlich ihre Lebensqualität zurückerhalten. Beigefügt war ihrem Antrag ein Arztbrief der A. Klinik W., wonach bei einer Makromastie beidseits die Indikation für eine operative Brustverkleinerung gesehen wurde. Die Beklagte veranlasste eine Stellu...