Entscheidungsstichwort (Thema)
BVG § 20 S 1. Anwendungsbereich
Leitsatz (amtlich)
1. Der Anspruch auf Übergangsgeld nach BVG § 16 entsteht für den Betreuten wegen Teilnahme an einer Badekur - BVG § 16 Abs 2, § 18c - auch dann, wenn er schon vor Antritt und auch während der Badekur wegen Nichtschädigungsfolgen arbeitsunfähig ist.
2. Der Übergangsgeldanspruch wegen Teilnahme an einer Badekur, die von der Versorgungsverwaltung durchgeführt wird, ist der KK nach BVG § 20 zu ersetzen, soweit sie den Anspruch erfüllt hat.
Orientierungssatz
BVG § 20 S 1 - Anwendungsbereich:
BVG § 20 S 1 regelt die kostenmäßige Abwicklung in den Fällen, in denen die KK ausschließlich im Auftragsbereich des BVG § 18c Abs 2 für die Versorgungsverwaltung tätig geworden sind, sie also allein die ihnen durch das BVG übertragenen Aufgaben erfüllt haben (vgl BSG vom 1963-12-10 9 RV 818/63 = SozR Nr 3 zu § 20 BVG und BSG vom 1963-12-10 9 RV 502/62 = BSGE 20, 118, 119. Hier kommen insbesondere Leistungen für nichtversicherte Beschädigte oder für Beschädigte, die zwar krankenversichert sind, für die aber die KK nach Gesetz oder Satzung die Heilbehandlung nicht zu übernehmen oder fortzuführen braucht, in Betracht, bei denen die Leistungen also über die gesetz- oder satzungsmäßige Leistungspflicht der KK hinausgehen. In derartigen Fällen werden von den KK Leistungen "nur nach den Vorschriften des BVG" gewährt, ihr Tätigwerden nach anderen gesetzlichen Bestimmungen, insbesondere nach der RVO, kommt nicht in Betracht.
Normenkette
BVG § 16 Abs 2 Fassung: 1974-08-07; BVG § 18c Abs 2 S 1 Fassung: 1974-08-07; BVG § 20 S 1 Fassung: 1975-06-09; BVG § 19 Abs 2 Fassung: 1966-12-28; RVO § 183 Abs 6 Fassung: 1974-08-07; RVO § 184a S 1 Halbs 2 Fassung: 1974-08-07
Verfahrensgang
LSG Rheinland-Pfalz (Urteil vom 21.06.1977; Aktenzeichen L 4 V 135/76)
SG Speyer (Entscheidung vom 06.09.1976; Aktenzeichen S 4 V 308/75)
Tenor
Auf die Revision der Klägerin werden die Urteile des Landessozialgerichts Rheinland-Pfalz vom 21. Juni 1977 und des Sozialgerichts Speyer vom 6. September 1976 aufgehoben.
Der Beklagte wird verurteilt, der Klägerin 1.527,43 DM zuzüglich Verwaltungskosten von 122,19 DM zu ersetzen.
Außergerichtliche Kosten sind nicht zu erstatten.
Tatbestand
Die Klägerin begehrt von dem Beklagten Ersatz von Krankengeld, das sie dem bei ihr krankenversicherten Beschädigten K P (P.) während einer auf Kosten des Beklagten durchgeführten Badekur gezahlt hat.
P. bezieht eine Versorgungsrente nach einer Minderung der Erwerbsfähigkeit (MdE) um 70 %. Mit Bescheid vom 2. August 1974 bewilligte ihm das Landesversorgungsamt eine Badekur. Eine Bescheiddurchschrift erhielt die Klägerin. Vom 10. Dezember 1974 bis zum 2. April 1975 war P. schädigungsunabhängig arbeitsunfähig krank. Er bezog von der Klägerin Krankengeld. Vom 21. Januar 1975 bis zum 18. Februar 1975, also während der Arbeitsunfähigkeit wurde die Badekur durchgeführt. Hierbei erfolgte die Behandlung des P. ausschließlich wegen der anerkannten Schädigungsfolgen. Im Schlußbericht der Kurklinik sind die Arbeitsunfähigkeit und die sie bedingende schädigungsunabhängige Erkrankung nicht erwähnt. Den Antritt der Badekur hat P. der Klägerin angezeigt.
Für das auf die Zeit der Badekur entfallende Krankengeld in Höhe von 1.527,43 DM nebst 8 % Verwaltungskosten - 122,19 DM - begehrte die Klägerin von dem Beklagten vergeblich Ersatz. Klage und Berufung sind erfolglos geblieben (Urteile des Sozialgerichts - SG - vom 6. September 1976 und des Landessozialgerichts - LSG - vom 21. Juni 1977, Breith. 1978, 361 ff). Das LSG hat ua ausgeführt: Als Grundlage des streitigen Anspruchs komme allein § 19 Abs 2 des Bundesversorgungsgesetzes (BVG) in Betracht. Die Klage sei aber unbegründet, weil P. durch die Kur oder während der Kur nicht schädigungsbedingt arbeitsunfähig geworden sei. Solange ein Beschädigter wegen einer schädigungsunabhängigen Erkrankung arbeitsunfähig sei, könne in diesem Zustand - etwa im Sinne einer Unterbrechung des Kausalzusammenhanges - keine Änderung durch den Hinzutritt schädigungsbedingter Gründe eintreten, auch wenn letztere für sich geeignet seien, eine Arbeitsunfähigkeit herbeizuführen. Die Klägerin habe das Krankengeld auch ohne Durchführung der Badekur zahlen müssen, sie habe somit nur das geleistet, wozu sie auch ohne Behandlung der Schädigungsfolgen verpflichtet gewesen sei.
Die Klägerin hat die vom LSG zugelassene Revision eingelegt. Sie meint, ihr Ersatzanspruch gründe sich auf § 20 BVG. Diese Vorschrift finde auch dann Anwendung, wenn die eigene Leistungsverpflichtung der Krankenkasse ruhe, wie das im vorliegenden Fall nach § 183 Abs 6 der Reichsversicherungsordnung (RVO) der Fall gewesen sei. P. habe ohne Rücksicht auf Kausalitätsgesichtspunkte nach § 16 Abs 3 BVG Anspruch auf Übergangsgeld gehabt, so daß sein Anspruch auf Krankengeld - unabhängig davon, daß keine Auszahlung des Übergangsgeldes erfolgt sei - geruht habe. Zumindest habe P. Übergangsgeld nach § 16 Abs 1 BVG beanspruchen können, wobei die Arbeitsunfähigkeit nach § 16 Abs 2 BVG ebenfalls ohne Kausalitätsprüfung zu unterstellen gewesen sei. Werde entgegen dieser Ansicht die Kausalität zwischen Badekur und Arbeitsunfähigkeit doch für wesentlich gehalten, so sei sie nicht schon wegen der bei Kurantritt vorhandenen Arbeitsunfähigkeit aufgrund einer schädigungsunabhängigen Erkrankung ausgeschlossen. Vielmehr müsse berücksichtigt werden, daß sich die Behandlung während der Kur auf das anerkannte Schädigungsleiden beschränkt habe, die anderweitige Erkrankung somit nicht wesentlich in Erscheinung getreten sei. Die Kur selbst müsse während ihrer Durchführung als wesentliche Ursache der Arbeitsunfähigkeit angesehen werden. Bei Verneinung des Klageanspruches aus den §§ 20 bzw 19 Abs 2 BVG könne die Klägerin aber jedenfalls Ersatz nach den Grundsätzen des öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruches begehren.
Die Klägerin beantragt,
die Urteile des LSG Rheinland-Pfalz vom 21. Juni 1977 und des SG Speyer vom 6. September 1976 aufzuheben und den Beklagten zu verurteilen, 1.527,43 DM sowie an Verwaltungskosten 122,19 DM an sie zu zahlen.
Der Beklagte beantragt,
die Revision zurückzuweisen.
Er hält das angefochtene Urteil für zutreffend.
Die Beteiligten sind mit einer Entscheidung ohne mündliche Verhandlung einverstanden (§ 124 des Sozialgerichtsgesetzes - SGG -).
Entscheidungsgründe
Die zulässige Revision ist begründet. Die Klägerin kann von dem Beklagten Ersatz für das gezahlte Krankengeld zuzüglich Verwaltungskosten beanspruchen.
1. Die Klägerin hat zu Recht eine allgemeine Leistungsklage nach § 54 Abs 5 SGG erhoben. Bei den Beteiligten handelt es sich um gleichgeordnete öffentlich-rechtliche Verwaltungsträger, welche die sie betreffenden Rechtsverhältnisse nicht durch Verwaltungsakt regeln können (vgl BSGE 12, 65; 17, 157, 158).
2. Entgegen der Ansicht des LSG kommt als Grundlage für den Ersatzanspruch § 20 Satz 1 BVG in Betracht. Dessen tatbestandsmäßigen Voraussetzungen sind erfüllt. Nach dieser Vorschrift in der Fassung des 7. Gesetzes über die Anpassung der Leistungen des BVG vom 9. Juni 1975 - 7.AnpG - (BGBl I 1321, BVBl 1975, 78), in Kraft getreten bereits am 1. Oktober 1974 (Art 4 § 3 Abs 2 7.AnpG) und deshalb während der Durchführung der hier streitigen Badekur im Januar/Februar 1975 geltendes Recht, werden den Krankenkassen von der Versorgungsverwaltung die Kosten sowie ein Betrag von 8 % dieser Kosten als Ersatz von Verwaltungskosten ersetzt, soweit sie Leistungen nur nach den Vorschriften dieses Gesetzes - also des BVG - zu erbringen haben. Diese Bestimmung regelt die kostenmäßige Abwicklung in den Fällen, in denen die Krankenkassen ausschließlich im Auftragsbereich des § 18c Abs 2 BVG für die Versorgungsverwaltung tätig geworden sind, sie also allein die ihnen durch das BVG übertragenen Aufgaben erfüllt haben (vgl BSG SozR Nr 3 zu § 20 BVG; BSGE 20, 118, 119; BT-Drucks 7/3415 - 7.AnpG - S. 9 zu Nr 9). Hier kommen insbesondere Leistungen für nichtversicherte Beschädigte oder für Beschädigte, die zwar krankenversichert sind, für die aber die Krankenkasse nach Gesetz oder Satzung die Heilbehandlung nicht zu übernehmen oder fortzuführen braucht, in Betracht, bei denen die Leistungen also über die gesetz- oder satzungsmäßige Leistungspflicht der Krankenkasse hinausgehen (vgl Vorberg/van Nuis, Das Recht der Kriegsbeschädigten und Kriegshinterbliebenen, III. Teil, Stand Mai 1976, § 19 Anm I, 4 und § 20 Anm II, 1a, a2; Wilke/Wunderlich, BVG, 4. Aufl, Erläuterung II zu § 18c). In derartigen Fällen werden von den Krankenkassen Leistungen "nur nach den Vorschriften des BVG" gewährt, ihr Tätigwerden nach anderen gesetzlichen Bestimmungen, insbesondere nach der RVO, kommt nicht in Betracht.
Diese Voraussetzungen treffen hier zu.
Nach den nicht angegriffenen Feststellungen des LSG, an die das Bundessozialgericht (BSG) gebunden ist (§ 163 SGG), ist P. Mitglied der Klägerin. Wegen Nichtschädigungsfolgen war er vom 10. Dezember 1974 bis zum 2. April 1975 arbeitsunfähig und erhielt von der Klägerin Krankengeld. In der Zeit vom 21. Januar 1975 bis zum 18. Februar 1975 nahm P. an einer Badekur teil, die von dem Beklagten wegen Schädigungsfolgen durchgeführt wurde. P. hatte für diese Zeit einen Anspruch auf Übergangsgeld nach § 16 Abs 1 iVm Abs 2 BVG idF des Gesetzes über die Angleichung der Leistungen zur Rehabilitation vom 7. August 1974 (BGBl I S. 1881).
§ 16 Abs 1 Buchst a BVG bestimmt, daß Übergangsgeld (nach Maßgabe der folgenden Vorschriften) gewährt wird Beschädigten, wenn sie wegen einer Gesundheitsstörung, die als Folge einer Schädigung anerkannt ist oder durch eine anerkannte Schädigungsfolge verursacht ist, arbeitsunfähig im Sinne der Vorschriften der gesetzlichen Krankenversicherung werden. In Abs 2 heißt es dann, als arbeitsunfähig im Sinne der §§ 16 bis 16f BVG ist auch der Berechtigte anzusehen, der wegen der Durchführung einer Maßnahme der Heil- oder Krankenbehandlung oder einer Badekur keine ganztägige Erwerbstätigkeit ausüben kann. Der Ansicht des Beklagten, daß für P. trotz Teilnahme an einer Badekur ein Übergangsgeldanspruch nicht entstanden sei, weil er schon vorher arbeitsunfähig krank gewesen sei, kann nicht gefolgt werden. Es mag dahinstehen, ob bei bestehender nichtschädigungsbedingter Arbeitsunfähigkeit wegen Krankheit nicht mehr davon gesprochen werden kann, daß durch Hinzutritt einer schädigungsbedingten Krankheit der Betroffene nicht mehr arbeitsunfähig werden kann. Hier tritt neben die krankheitsbedingte Arbeitsunfähigkeit des P. die durch Teilnahme an einer Badekur bewirkte Verhinderung, eine ganztägige Erwerbstätigkeit auszuüben. Für einen solchen Zustand spricht das Gesetz davon, daß der Berechtigte als arbeitsunfähig im Sinne der §§ 16 bis 16f BVG anzusehen sei. Mit dieser Formulierung hat das Gesetz jedoch nicht, wie der Beklagte und das LSG meinen, für die Teilnehmer an einer Badekur Arbeitsunfähigkeit fingiert. Denn es spricht nicht davon, daß der Kurteilnehmer als arbeitsunfähig gilt, sondern lediglich, daß er als arbeitsunfähig anzusehen ist. Eine ähnliche Formulierung wird in § 7 Abs 1 Satz 2 des Gesetzes über die Fortzahlung des Arbeitsentgeltes im Krankheitsfalle vom 27. Juli 1969 (BGBl S. 946) gebraucht. Dort heißt es, eine solche Kur steht im Sinne des § 1 Abs 1 Satz 2 einer Arbeitsunfähigkeit gleich. Hieraus ist zu schließen, daß mit der Badekur die Voraussetzung für das Übergangsgeld genauso erfüllt ist wie mit dem Eintritt der krankheitsbedingten Arbeitsunfähigkeit. Neben der Arbeitsunfähigkeit als Voraussetzung für das Übergangsgeld steht als zweiter Tatbestand eine Badekur. Dies ist ein selbständiger Tatbestand, der unmittelbar einen Anspruch auf Übergangsgeld auslöst, ohne daß hierfür zusätzlich Arbeitsunfähigkeit erforderlich ist. Dieser Inhalt des § 16 Abs 2 BVG wird auch deutlich aus § 13 Abs 1 Satz 1 des Gesetzes über die Angleichung der Leistung zur Rehabilitation vom 7. August 1974 (BGBl S. 1881) - mit dem § 16 im übrigen neu eingeführt worden ist -. In dieser Vorschrift heißt es, während einer medizinischen oder berufsfördernden Maßnahme zur Rehabilitation erhält der Behinderte Übergangsgeld, wenn er arbeitsunfähig im Sinne der Vorschriften der gesetzlichen Krankenversicherung ist oder wegen Teilnahme an der Maßnahme keine ganztägige Erwerbstätigkeit ausüben kann. Auch hier wird neben dem Tatbestand der Erwerbsunfähigkeit der Tatbestand der Teilnahme an einer Maßnahme als selbständige Voraussetzung für das Übergangsgeld genannt. Zwar richtet sich der Übergangsgeldanspruch des P. nicht unmittelbar nach dem Rehabilitations-Angleichungsgesetz (RehaAnglG), sondern entsprechend den Grundsätzen der §§ 10 bis 20 dieses Gesetzes im einzelnen nach den für den Rehabilitationsträger geltenden besonderen Rechtsvorschriften, also hier nach den durch dieses RehaAnglG eingeführten §§ 16 bis 16f BVG. Die hier der Vorschrift des § 16 Abs 2 BVG gegebene Bedeutung entspricht im Ergebnis auch der Rechtslage, wie sie vor dem Gesetz vom 17. August 1974 in § 17 BVG aF zum Ausdruck gekommen war. Auch dort wurde in Abs 1 Satz 1 erster Halbsatz bestimmt: Wird der Beschädigte wegen einer Gesundheitsstörung, die als Folge einer Schädigung anerkannt ist oder durch eine anerkannte Schädigungsfolge verursacht worden ist, arbeitsunfähig im Sinne der Vorschriften der gesetzlichen Krankenversicherung oder wird ihm wegen solcher Gesundheitsstörungen eine Krankenhausbehandlung, Heilstättenbehandlung oder Badekur gewährt oder eine an diese Heilbehandlungsmaßnahme anschließende Schonungszeit zugebilligt, erhält er einen Einkommensausgleich. Für diese Vorschrift war ebenfalls anzunehmen, daß eine Badekur selbständiger Anspruchstatbestand neben Arbeitsunfähigkeit wegen Schädigungsfolge war (vgl Rundschreiben des Bundesarbeitsministers vom 6. März 1967 in BVBl 1967, S. 48 Nr 23 zu § 17 Nr 2; Vorberg/van Nuis aaO, § 16 Anm 3 b letzter Absatz; Wilke/Wunderlich, aaO § 17 Anm 1 S 170 und Lamla in KOV 1969, 25).
Der Anspruch des P. auf Übergangsgeld war durch Zahlungen der Krankenkasse zu erfüllen, denn die §§ 16 bis 16f BVG werden von den Trägern der gesetzlichen Krankenversicherung durchgeführt (§ 18c Abs 2 Satz 1 BVG). Die Klägerin erfüllte mit den Zahlungen nicht auch gleichzeitig eine eigene Verpflichtung aus dem Versicherungsverhältnis des P. zu ihr, denn sie war weder verpflichtet noch auch nur berechtigt, zur Behandlung der Schädigungsfolgen des P. eine Badekur durchzuführen. Eine Badekur ist nach § 18c Abs 1 BVG von der Verwaltungsbehörde zu gewähren; die Badekur des P. ist auch von dem Beklagten bewilligt und durchgeführt worden. Eine Verpflichtung der Klägerin für eine Badekur war dagegen nach § 184a Satz 1 zweiter Halbsatz RVO idF des Gesetzes vom 7. August 1974 ausgeschlossen. Denn mit der vom 1. Oktober 1974 an geltenden Vorschrift ist der Krankenkasse lediglich die Möglichkeit gegeben, eine Badekur durchzuführen, wenn eine solche nach dem BVG nicht geleistet werden kann. Die Ermessensleistung der Krankenkasse ist also nicht nur davon abhängig, daß die Badekur nicht von einem anderen Versicherungsträger oder der Versorgungsverwaltung gewährt wird, sondern sogar davon, daß die Versorgungsverwaltung nicht berechtigt ist, eine Badekur zu bewilligen. Diese subsidiäre Ermessensleistung der Krankenkasse wurde eingeführt, um dieser die Möglichkeit zu geben, in den Fällen eine entsprechende Leistung zu erbringen, in denen bisher andere Träger der Sozialversicherung oder der Versorgung nach den bisherigen Vorschriften die entsprechende Leistung nicht gewähren konnten (vgl BSG Urteile vom 15. Februar 1978 - 3 RK 26/77, 3 RK 29/77, 3 RK 30/77 - und Urteil vom 29. Juni 1978 - 5 RKn 35/76 -).
Weil die Klägerin weder verpflichtet noch berechtigt war, eine Badekur wegen der Schädigungsfolgen des P. durchzuführen, hat sie mit der Befriedigung des Übergangsgeldanspruchs des P. Zahlungen erbracht, die sie nur nach den Vorschriften des BVG zu leisten hatte. Ihr Ersatzanspruch gegen die Versorgungsverwaltung richtet sich deshalb nach § 20 BVG und nicht nach § 19 BVG.
Zwar stand dem P. während der Zeit, in der dieser an der Badekur teilnahm, aus einem anderen Sachverhalt heraus ein Anspruch auf Krankengeld zu. Dieser Anspruch des P. steht jedoch dem Ersatzanspruch der Klägerin gegen den Beklagten nicht entgegen, denn der Anspruch auf Krankengeld ruht, solange der Versicherte Übergangsgeld bezieht (§ 183 Abs 6 RVO idF des Gesetzes vom 7. August 1974, BGBl I S. 1881). Für das Ruhen des Krankengeldes ist es ausreichend, daß ein Übergangsgeldanspruch für dieselbe Zeit besteht und realisierbar ist, also nicht seinerseits etwa Anrechnungsvorschriften unterliegt. Zwar hat der Beklagte diesen Übergangsgeldanspruch des P. bestritten, er ist jedoch - wie im einzelnen oben ausgeführt worden ist - durch den Senat festgestellt worden. P. hatte auch mit der Anzeige an die Klägerin, daß er die Badekur angetreten habe, seine Ansprüche angemeldet.
Nach alledem war dem Begehren der Klägerin in vollem Umfang stattzugeben.
Die Kostenentscheidung folgt aus §§ 183, 193 Abs 1 und 4 SGG.
Fundstellen
