Sommer, SGB V § 51 Wegfall des Krankengeldes, Antrag auf ... / 2.1.5 Folgen einer fehlenden oder zu späten Antragstellung

Rz. 30

Stellen Versicherte innerhalb der 10-Wochen-Frist den Antrag nicht, entfällt der Anspruch auf Krankengeld mit Ablauf der Frist. Wird der Antrag später gestellt, lebt der Anspruch auf Krankengeld erst mit dem Tag der Antragstellung wieder auf (§ 51 Abs. 3 Sätze 1 und 2).

Eine fehlende bzw. zu späte Antragstellung des Versicherten wirkt sich deshalb im Einzelnen wie folgt

a) auf die Krankengeldzahlung sowie

b) auf die Mitgliedschaft und die Krankengeldhöchstanspruchsdauer

aus:

Rz. 31

Zu a)

Stellt der Versicherte den geforderten Antrag nicht bis zum letzten Tag der von der Krankenkasse gesetzten Frist, wird die Krankengeldzahlung grundsätzlich eingestellt. Vor der Zahlung ist der Versicherte über den Wegfall des Krankengeldes zu informieren und anzuhören (§ 24 SGB X). Durch diese Anhörung erhält der Versicherte die Möglichkeit, sich zu äußern, warum er den geforderten Antrag nicht fristgerecht gestellt hat. Das geschieht insbesondere aufgrund des Hintergrunds, dass die Krankenkasse abwägen muss,

• ob der Versicherte ggf. gehindert war, den Antrag rechtzeitig zu stellen (z. B. langandauernde stationäre Krankenhausbehandlung); war der Versicherte ohne Verschulden verhindert, die gesetzliche Frist einzuhalten, ist ihm auf Antrag Wiedereinsetzung in den vorigen Stand zu gewähren (vgl. § 27 Abs. 1 Satz 1 SGB X; vgl. auch BSG, Urteil v. 25.10.1988, 12 RK 22/87).

oder

• ob die vom Versicherten vorgebrachten Interessen nicht schwerwiegender zu werten sind als die Interessen der Versichertengemeinschaft. Das wäre z. B. der Fall, wenn der Versicherte vorträgt und nachweist, dass er erst in 2 Monaten den geforderten Rehabilitationsantrag stellen möchte, weil im Falle einer Umwandlung des Rehabilitationsantrags in einen Rentenantrag erst dann rentenrechtliche Wartezeiten anerkannt werden, die zu einer erheblich höheren Rente führen würden.

Bezüglich der Einzelheiten wird auch auf die Ausführungen zum eingeschränkten Dispositionsrecht (Rz. 33 ff.) verwiesen.

Wiegen die Gründe, warum der Versicherte nicht rechtzeitig den geforderten Antrag auf Rehabilitations- bzw. Teilhabeleistungen gestellt hat, so schwer, dass die Interessen der Versichertengemeinschaft gegen die Interessen des Versicherten zurücktreten, ist das Krankengeld ohne Berücksichtigung der 10-Wochen-Frist weiterzuzahlen; die Aufforderung zur Stellung eines Antrags auf Leistungen zur medizinischen Rehabilitation wird damit rechtlich folgenlos (vgl. Ausführungen zum Dispositionsrecht unter Rz. 33 ff.). Reagiert der Versicherte auf die Anhörung nicht oder kommt die Krankenkasse zu der Entscheidung, dass die vorgebrachten Angaben und Beweise nicht schwerwiegend genug sind, bleibt es bei der Ankündigung der Krankenkasse, die Zahlung des Krankengeldes rückwirkend mit dem letzten Tag der gesetzten Frist einzustellen; die Krankenkasse hat hier nicht die Möglichkeit, von sich aus die Frist nochmal zu verlängern.

Praxis-Beispiel

Der Versicherte hatte einen Antrag auf Rehabilitationsleistungen bis zum 27.6. zu stellen. Er tat dieses jedoch nicht und nahm von dem Anhörungsrecht keinen Gebrauch.

Folge:

Die Krankengeldzahlung wird zum 27.6. beendet. Ab 28.6. wird kein Krankengeld mehr gezahlt.

Die Krankenkasse hat dem Versicherten ihre Entscheidung in Form eines schriftlichen Verwaltungsakts mitzuteilen. Gegen die Entscheidung der Krankenkasse kann der Versicherte innerhalb eines Monats nach Bekanntgabe Widerspruch einlegen (§ 84 SGG). Dieser hat keine aufschiebende Wirkung (§ 86a Abs. 2 Nr. 3 SGG).

Bezüglich des Auflebens der Krankengeldzahlung wird auf die Komm. unter Rz. 52 verwiesen.

Rz. 32

Zu b)

Bis zum Jahr 2014 wurde die Meinung vertreten, dass das eigentliche Stammrecht auf das Krankengeld mit dem letzten Tag der gesetzten Frist endet und dass dadurch bei versicherungspflichtig Beschäftigten mit diesem Tag auch die Mitgliedschaft, die während des Krankengeldbezugs beitragsfrei bestehen blieb (§ 192 Abs. 1 Nr. 2 und § 224), endet. Das BSG hat jedoch mit zwei Urteilen v. 16.12.2014 (B 1 KR 31/13 R und B 1 KR 32/13 R) entschieden, dass nur der Anspruch auf die Auszahlung des Krankengeldes und nicht das Stammrecht als solches zwischen dem letzten Tag der Frist und dem Tag der Nachholung des geforderten Antrags endet. Deshalb bleibt die Mitgliedschaft und somit der Versicherungsschutz bei dem Personenkreis der Versicherungspflichtigen weiterhin erhalten (vgl. § 192 Abs. 1 Nr. 2), wenn und solange der Versicherte alle weiteren Voraussetzungen des Krankengeldanspruchs erfüllt (Nachweis der Arbeitsunfähigkeitszeiten usw.).

Bei freiwillig Versicherten ergeben sich durch die Antragstellung keinerlei Auswirkungen, weil ihre Mitgliedschaft nach anderen Kriterien erhalten und beendet wird.

Da aufgrund der beiden oben erwähnten BSG-Urteile das Stammrecht auf Krankengeld trotz der Krankengeldzahllücke bei nachgewiesener Arbeitsunfähigkeit ununterbrochen fortbesteht, wird die Zeit, für die kein Krankengeld ausgezahlt wird, voll auf die Höchstanspruchsdauer i. S. d. § 48 angerechnet.

War der Versich...