Fachbeiträge & Kommentare zu SGB

0 Rechtsentwicklung Rz. 1 Das Gesetz zur Pflegepersonalbemessung im Krankenhaus sowie zur Anpassung weiterer Regelungen im Krankenhauswesen und in der Digitalisierung (Krankenhauspflegeentlastungsgesetz – KHPflEG) v. 20.12.2022 (BGBl. I S. 2793) hat die Vorschrift zum 29.12.2022 in Art. 1 Nr. 1a eingeführt. 1 Allgemeines Rz. 2 Das Krankenhauspflegeentlastungsgesetz hat, ohne da...mehr

0 Rechtsentwicklung Rz. 1 Die Vorschrift wurde durch das Gesetz zur Strukturreform im Gesundheitswesen (Gesundheits-Reformgesetz – GRG) v. 20.12.1988 (BGBl. I S. 2477) mit Wirkung zum 1.1.1989 eingeführt. Es werden Ausnahmen von der Zuständigkeit des medizinischen Dienstes (MDK) geregelt. Rz. 2 Durch das Gesetz zur Neuordnung des Eisenbahnwesens (Eisenbahnneuordnungsgesetz – E...mehr

0 Rechtsentwicklung Rz. 1 Art. 1 Nr. 17 des Gesetzes zur Pflegepersonalbemessung im Krankenhaus sowie zur Anpassung weiterer Regelungen im Krankenhauswesen und in der Digitalisierung (Krankenhauspflegeentlastungsgesetz – KHPflEG) v. 20.12.2022 (BGBl. I S. 2793) hat die Vorschrift mit Wirkung zum 29.12.2022 eingefügt. 1 Allgemeines Rz. 2 Die an der vertragsärztlichen Versorgung ...mehr

Rz. 31 Der erweiterte Landesausschuss hat binnen zwei Monaten nach Eingang des Antrages eine Entscheidung zu treffen. Nach Ablauf dieser Frist ist der Anzeigende berechtigt, die ASV-Leistungen zu erbringen. Es handelt sich um eine fiktive Genehmigung, deren dogmatische Zuordnung, obwohl sie aus dem allgemeinen Verwaltungsrecht als fiktiver Verwaltungsakt bekannt ist, untersc...mehr

Rz. 15 Neben einer Generalklausel enthält Abs. 1 einen Behandlungskatalog der ASV-Versorgung, in Abs. 2 wird das Zugangsverfahren beschrieben, aus den Abs. 4 und 5 ergibt sich die Regelungsbefugnis des G-BA, die Abs. 6 bis 9 enthalten bereichsspezifische Besonderheiten (vgl. zum Ganzen Blöcher, in: Hauck/Haines, SGB V, § 116b Rz. 7 ff.; Köhler-Hohmann, in: jurisPK-SGB V, § 1...mehr

Rz. 27 am Orde, Die GKV-Neuordnungsgesetze – eine neue Ära mit vielen Verlierern und wenigen Gewinnern beginnt, SozSich. 1997 S. 241. Beraus, Zuzahlung der Versicherten bei schwerwiegender chronischer Krankheit, br 2004 S. 171. Metzinger, Zwang zur Früherkennung – Gemeinsamer Bundesausschuss mildert Zwangsuntersuchung zur Beratungspflicht ab, KrV 2007 S. 253. Wunder, Die Zuzahl...mehr

Rz. 23 Untersuchungs- und Behandlungsmethoden können Gegenstand des Leistungsumfangs in der ASV sein, soweit der G-BA im Rahmen seiner Beschlüsse nach § 137c für die Krankenhausbehandlung keine ablehnende Entscheidung getroffen hat (Abs. 2). Aus dieser Formulierung lässt sich schließen, dass die Teilnahme an der spezialfachärztlichen Versorgung eine Erlaubnis mit Verbotsvorb...mehr

Rz. 34 Während der laufenden 2-Monats-Frist kann der erweiterte Landesausschuss von dem Leistungserbringer zusätzliche Informationen anfordern (Satz 4 HS 2). Bis zum Eingang der Auskünfte wird die Frist unterbrochen. Unvollständig eingereichte Anträge hingegen verlängern die Frist nicht. Sie können die Fiktionswirkung nicht auslösen (vgl. auch Bogan, in: BeckOK Sozialrecht, ...mehr

Rz. 12 Zu den Einnahmen eines Versicherten zum Lebensunterhalt gehören alle Bruttoeinnahmen, mit denen der Lebensunterhalt bestritten werden kann, und zwar ohne Rücksicht auf ihre steuerliche Behandlung, soweit sie gegenwärtig zur Verfügung stehen (BSG, Urteil v. 19.9.2007, B 1 KR 7/07 R). Hierzu zählt Erwerbseinkommen jeglicher Art, unabhängig davon, ob und in welchem Umfan...mehr

Rz. 18 Praxisrelevant ist vor allem die erste Fallgruppe, die unter Abs. 1 Satz 2 Nr. 1 aufgeführt ist. Ursprünglich war der Katalog auf schwere Verlaufsformen beschränkt (zur Kritik: Blöcher, in: Hauck/Noftz, SGB V, § 116b Rz. 26). Nach den Gesetzesmaterialien (BT-Drs. 17/8005 S. 152) soll es sich in der ersten Fallgruppe um Erkrankungen handeln, die sich bereits durch die ...mehr

Rz. 38 Bei einer Ablehnung des Antrages und einem entsprechenden Widerspruchsbescheid ist die kombinierte Anfechtungs- und Verpflichtungsklage (§ 54 SGG) die richtige Klageart, weil sie sich gegen einen belastenden Verwaltungsakt richtet und gleichzeitig das Ziel einer Zulassung erreicht werden soll (Blöcher, in: Hauck/Haines, SGB V, § 116b Rz. 53; a. A. Bay LSG, Urteil v. 8...mehr

Rz. 40 Mit dem § 116b Abs. 3 ist mit dem erweiterten Landesausschuss ein besonderes Gremium zur Entscheidung und der verwaltungsmäßigen Bewältigung der eingegangenen Anträge eingeführt worden. Strukturell erfüllt der Landeausschuss die Kriterien einer Behörde (Blöcher, in: Hauck/Noftz, SGB V, § 116b Rz. 59; Becker, in: Becker/Kingreen, SGB V, §116b Rz. 21). Für die Wahrnehmu...mehr

Rz. 24 Die Befreiung von Zuzahlungen ist vom Versicherten nicht mehr zu beantragen (vgl. § 19 Satz 1 SGB IV). Vielmehr stellt die Krankenkasse dem Versicherten und den in Betracht kommenden Angehörigen eine Bescheinigung über die Befreiung nach Abs. 1 Satz 1 HS 2 und Abs. 3 Satz 1 aus (Abs. 3 Satz 1). Die Befreiung setzt voraus, dass regelmäßig und auf Dauer berücksichtigung...mehr

Rz. 1c § 62 enthält einen Rechtsanspruch auf Befreiung von Zuzahlungen. Die Krankenkasse ist unabhängig von einem Antrag verpflichtet, dem Versicherten bei Erreichen der Belastungsgrenze eine Bescheinigung darüber zu erteilen, dass für den Rest des Kalenderjahres keine Zuzahlungen mehr zu leisten sind. Dadurch sollen die Versicherten einerseits vor finanziellen Überforderung...mehr

2.1 Begriff der ambulanten spezialfachärztlichen Versorgung (ASV) – Abs. 1 2.1.1 Überblick Rz. 17 Nach der Definition in Satz 1 umfasst die ASV die Diagnostik und Behandlung komplexer, schwer therapierbarer Krankheiten, die je nach Krankheit eine spezielle Qualifikation, eine interdisziplinäre Zusammenarbeit und besondere Ausstattungen erfordern. Ihren konkreten Inhalt enthält...mehr

Rz. 22 Über den Medizinischen Dienst, veröffentlicht im Internet auf der Homepage des MD unter www.medizinischerdienst.de/downloads-links; abgerufen: 14.1.2023.mehr

2.1 Zuweisungen für sonstige Ausgaben (Abs. 1) Rz. 5 Die Krankenkassen erhalten Zuweisungen für sonstige Ausgaben (Satz 1). Diese decken die standardisierten Aufwendungen nach § 266 Abs. 4 Satz 2 Nr. 2 (satzungsmäßige Mehr- und Erprobungsleistungen, Ermessensleistungen; Nr. 1), die standardisierten Aufwendungen, die aufgrund der Entwicklung und der Durchführung von Programmen n...mehr

2.1 Allgemeine Belastungsgrenze Rz. 2 Versicherte der gesetzlichen Krankenversicherung haben in jedem Kalenderjahr Zuzahlungen bis zur Belastungsgrenze zu leisten (Abs. 1 Satz 1 HS 1). Sie beträgt als allgemeine Belastungsgrenze 2 % der jährlichen Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt. Kein Versicherter leistet mehr als diesen Prozentsatz seiner kalenderjährlichen Bruttoeinnahm...mehr

1.1 Überblick Rz. 2 Die ambulante spezialfachärztliche Versorgung (in offizieller Kurzform ASV genannt) ist ein Angebot für in der gesetzlichen Krankenversicherung versicherte Patientinnen und Patienten mit komplexen, schwer therapierbaren Erkrankungen. Sie stellt eine besondere fachärztliche Versorgungsform außerhalb der vertragsärztlichen Versorgung dar, die sich auf die Di...mehr

2.1.1 Überblick Rz. 17 Nach der Definition in Satz 1 umfasst die ASV die Diagnostik und Behandlung komplexer, schwer therapierbarer Krankheiten, die je nach Krankheit eine spezielle Qualifikation, eine interdisziplinäre Zusammenarbeit und besondere Ausstattungen erfordern. Ihren konkreten Inhalt enthält Satz 1 erst durch die enumerativ aufgezählten Krankheitsverläufe, die zu ...mehr

2.1 Einzelfallprüfung (Abs. 1) Rz. 3 Bei einer vollstationären Krankenhausbehandlung (§ 39) kann die adressierte Krankenkasse den MD mit einer Prüfung der Schlussrechnung des Krankenhauses beauftragen (Satz 1). Die Prüfung ist spätestens 4 Monate nach ihrem Eingang bei der Krankenkasse einzuleiten und durch den MD dem Krankenhaus anzuzeigen. Damit folgt der Gesetzgeber einer ...mehr

2.1 Vereinbarung der speziellen sektorenübergreifenden Vergütung (Abs. 1) Rz. 4 Abs. 1 Satz 1 eröffnet zwei Regelungsbereiche. Der GKV-Spitzenverband, die DKG und die KBV als Vertragsparteien nach § 115b werden gemäß Satz 1 Nr. 1 verpflichtet, zum einen eine spezielle sektorengleiche Vergütung sowie zum anderen nach Satz 1 Nr. 2 auch die Leistungen des AOP-Katalogs zu vereinb...mehr

2.3.1 Überblick Rz. 40 Mit dem § 116b Abs. 3 ist mit dem erweiterten Landesausschuss ein besonderes Gremium zur Entscheidung und der verwaltungsmäßigen Bewältigung der eingegangenen Anträge eingeführt worden. Strukturell erfüllt der Landeausschuss die Kriterien einer Behörde (Blöcher, in: Hauck/Noftz, SGB V, § 116b Rz. 59; Becker, in: Becker/Kingreen, SGB V, §116b Rz. 21). Fü...mehr

2.1 Einheitliche Aufgabenwahrnehmung (Abs. 1) Rz. 8 Der MD Bund koordiniert und fördert die Arbeit der MD (Satz 1). Dazu gehört es, die Zusammenarbeit der Medizinischen Dienste sowohl in medizinischen als auch in organisatorischen Angelegenheiten zu fördern und zu unterstützen. Der MD Bund sorgt dafür, dass die MD kassenarten- und länderübergreifend nach gleichen Kriterien un...mehr

2.2.1 Richtlinienanforderung Rz. 23 Untersuchungs- und Behandlungsmethoden können Gegenstand des Leistungsumfangs in der ASV sein, soweit der G-BA im Rahmen seiner Beschlüsse nach § 137c für die Krankenhausbehandlung keine ablehnende Entscheidung getroffen hat (Abs. 2). Aus dieser Formulierung lässt sich schließen, dass die Teilnahme an der spezialfachärztlichen Versorgung ei...mehr

2.1 Diskriminierungsfreie Einbindung von Komponenten und Diensten (Abs. 1) Rz. 3 Die Anbieter und Hersteller informationstechnischer Systeme für die vertragsärztliche Versorgung, die vertragszahnärztliche Versorgung, die pflegerische Versorgung sowie für Krankenhäuser, Apotheken, Vorsorgeeinrichtungen und Rehabilitationseinrichtungen stellen die diskriminierungsfreie Einbindung aller...mehr

Rz. 2 Zum Aufgabenbereich des Medizinischen Dienstes (MD) gehört es, die Schlussrechnung eines Krankenhauses über vollstationäre Behandlung (§ 39) zu prüfen. Den Krankenkassen wird in einem gestuften Prüfsystem eine quartalsbezogene Prüfquote zugewiesen. Der MD ist berechtigt, unter bestimmten Voraussetzungen eine Prüfung abzulehnen. Die Prüfungen werden von der jeweiligen K...mehr

Rz. 33 Ungeklärt ist bisher, wie die Genehmigungsfiktion zu beseitigen ist, wenn die Voraussetzungen für eine Teilnahme bei Ablauf der 2-Monats-Frist nicht vorgelegen haben, aber deklaratorisch zu Unrecht festgestellt worden ist, dass der Antragsteller ASV-Leistungen erbringen darf. In diesem Fall kann allenfalls § 45 SGB X herangezogen werden, nicht direkt, sondern nur anal...mehr

0 Rechtsentwicklung Rz. 1 Art. 1 Nr. 17 des Gesetzes zur Pflegepersonalbemessung im Krankenhaus sowie zur Anpassung weiterer Regelungen im Krankenhauswesen und in der Digitalisierung (Krankenhauspflegeentlastungsgesetz – KHPflEG) v. 20.12.2022 (BGBl. I S. 2793) hat die Vorschrift mit Wirkung zum 29.12.2022 eingefügt. Die Neuregelung baut Hürden für Leistungserbringer ab, die ...mehr

Rz. 36 Für die personellen und sächlichen Anforderungen an die ASV gelten nach § 3 Abs. 5 und § 12 ASV-RL die in den Anlagen festgelegten Anforderungen. Die Qualitätssicherungsvereinbarungen nach § 135 Abs. 2 SGB V gelten solange entsprechend, bis der G-BA diese durch eine Qualitätssicherungs-Anlage zur entsprechenden Übertragung der Anforderungen der Regularien des § 135 Ab...mehr

Rz. 7 Der MD Bund wird beauftragt, gemeinsam mit den Medizinischen Diensten (MD) auf der Ebene der Länder für eine einheitliche Aufgabenwahrnehmung zu sorgen. Diese Aufgabe nimmt der MD Bund gemeinsam mit den MD wahr. Hierfür kann auf bestehende bewährte Strukturen wie z. B. den Kooperationsvertrag zurückgegriffen werden. Der Erlass von Richtlinien wird aufgrund des Umfangs ...mehr

Rz. 19 Die MD in den Ländern berichten dem MD Bund im Abstand von jeweils 2 Jahren zum 1.4. über die Anzahl und die Ergebnisse der Begutachtungen nach § 275 und der Prüfungen nach den §§ 275a bis 275d Personalausstattung der MD und Ergebnisse der systematischen Qualitätssicherung der Begutachtungen und Prüfungen der MD für die gesetzliche Krankenversicherung (§ 278 Abs. 4). Der ...mehr

Rz. 5 Die Einbindung der Komponenten und Dienste erfolgt ohne zusätzliche Kosten für die Nutzer der informationstechnischen Systeme (Satz 1). Direkte oder indirekte Kosten im Zusammenhang mit der Wahl eines Herstellers oder Anbieters sind nicht zulässig (Satz 2). Die diskriminierungsfreie Einbringung der Komponenten und Dienste ist für die Nutzer kostenfrei. Der Begriff "all...mehr

Rz. 71 Die Datenübermittlung bei der ASV-Leistungsabrechnung folgt aufgrund des Hinweises auf § 295 Abs. 1b Satz 1 bisherigem Recht, welches für die ambulanten Leistungserbringer gilt, die, wie z. B. die Hochschulen (vgl. § 120 Abs. 3 Satz 3), ohne die KVen mit den Krankenkassen direkt abrechnen. Das Nähere über Inhalt und Form des Abrechnungsverfahrens sowie über die erford...mehr

0 Rechtsentwicklung Rz. 1 Die Vorschrift ist durch das Gesetz für bessere und unabhängigere Prüfungen (MDK-Reformgesetz) v. 14.12.2019 (BGBl. I S. 2789) mit Wirkung zum 1.1.2020 eingefügt worden. Die Abrechnungsprüfung war bis dahin in § 275 Abs. 1c geregelt und wurde in eine eigene Norm überführt und angepasst. Rz. 1a Das Gesetz zum Ausgleich COVID-19 bedingter finanzieller B...mehr

Rz. 10 Der MD Bund erlässt Richtlinien für die Tätigkeit der MD auf Länderebene, die die MD binden (Satz 1). Die Richtlinien haben die Gesetze und sonstiges Recht zu beachten. Dazu gehören u. a. das Leistungs- und Leistungserbringungsrecht, das für die Begutachtungstätigkeit der MD von zentraler Bedeutung ist. Das Leistungsrecht regelt die Ansprüche der Versicherten gegen di...mehr

Rz. 13 Abs. 5 verpflichtet die Vertragsparteien vor dem Hintergrund der neuen Vergütungssystematik, der Leistungsauswahl und der Kalkulation der Vergütung, die Auswirkungen der speziellen sektorengleichen Vergütung auf die Versorgung der Versicherten, auf die Vergütungen der Leistungserbringer und die Ausgaben der Krankenkassen zu evaluieren. Der Bericht ist dem Bundesminist...mehr

Rz. 21 Die MD in den Ländern sind verpflichtet, den MD Bund bei seiner Arbeit zu unterstützen. Die Regelung bezweckt eine kooperative und einheitliche Vorgehensweise der MD auf der Bundes- und der Landesebene.mehr

Rz. 1 Art. 1 Nr. 17 des Gesetzes zur Pflegepersonalbemessung im Krankenhaus sowie zur Anpassung weiterer Regelungen im Krankenhauswesen und in der Digitalisierung (Krankenhauspflegeentlastungsgesetz – KHPflEG) v. 20.12.2022 (BGBl. I S. 2793) hat die Vorschrift mit Wirkung zum 29.12.2022 eingefügt.mehr

Rz. 6 Alle Komponenten und Dienste sind bis zum 29.12.2023 diskriminierungsfrei einzubinden. Die Anbieter erhalten damit eine angemessene Übergangsfrist, um ihre Geschäftsmodelle umzustellen (BT-Drs. 20/3876 S. 56).mehr

Rz. 25 Die Regelung in Abs. 4, wonach bei der Versorgung mit Zahnersatz § 61 Abs. 1 Nr. 2, Abs. 2 bis 5 und § 62 Abs. 2a in der am 31. Dezember 2003 geltenden Fassung bis zum 31. Dezember 2004 weiterhin Anwendung finden, wurde mit Wirkung zum 1.1.2012 aufgehoben, weil sie überholt war.mehr

Rz. 21 Die Krankenkassen sind nach Abs. 1 Satz 7 verpflichtet, ihre Versicherten in geeigneter Form frühzeitig, d. h. zu Beginn eines Kalenderjahres auf die für sie in diesem Kalenderjahr im Gemeinsamen Bundesausschuss empfohlenen Gesundheitsuntersuchungen nach § 25 Abs. 1 hinzuweisen und damit auf deren Inanspruchnahme hinzuwirken.mehr

Rz. 1 Das Gesetz zur Pflegepersonalbemessung im Krankenhaus sowie zur Anpassung weiterer Regelungen im Krankenhauswesen und in der Digitalisierung (Krankenhauspflegeentlastungsgesetz – KHPflEG) v. 20.12.2022 (BGBl. I S. 2793) hat die Vorschrift zum 29.12.2022 in Art. 1 Nr. 1a eingeführt.mehr

Rz. 14 Albert/Rathmayer/Lynen/Offermanns/Heber, Hybrid-DRG: Das Beste aus zwei Welten, Das Krankenhaus 4/2023 S. 322. Billing, Verwirrung mit dem neuen OP-Katalog, f&w 3/2023 S. 220. Bockhorst/Meyer, Es fehlt eine kohärente Strategie, f&w 3/2023 S. 222.mehr

Rz. 1 Art. 1 Nr. 17 des Gesetzes zur Pflegepersonalbemessung im Krankenhaus sowie zur Anpassung weiterer Regelungen im Krankenhauswesen und in der Digitalisierung (Krankenhauspflegeentlastungsgesetz – KHPflEG) v. 20.12.2022 (BGBl. I S. 2793) hat die Vorschrift mit Wirkung zum 29.12.2022 eingefügt. Die Neuregelung baut Hürden für Leistungserbringer ab, die derzeit aufgrund (v...mehr

Rz. 4 Die Norm regelt die Zuweisungen für sonstige Ausgaben aus dem Gesundheitsfonds (§ 271), der vom Bundesamt für Soziale Sicherung (BAS) als Sondervermögen verwaltet wird. Die Krankenkassen erhalten die Zuweisungen für sonstige Ausgaben neben den Zuweisungen für Leistungsausgaben (§ 266). Sie werden ebenfalls nicht in tatsächlicher, sondern in standardisierter Höhe geleis...mehr

Rz. 4 Kassenärztliche Bundesvereinigung, Stellungnahme der KBV zum Gesetzentwurf der Bundesregierung (BT-Drs. 20/3876) v. 10.10.2022, www.kbv.de/media/sp/2022-11-08_KBV_Stellungnahme_KHPFLEG.pdf; abgerufen: 18.1.2023.mehr

Rz. 3 Bei einer vollstationären Krankenhausbehandlung (§ 39) kann die adressierte Krankenkasse den MD mit einer Prüfung der Schlussrechnung des Krankenhauses beauftragen (Satz 1). Die Prüfung ist spätestens 4 Monate nach ihrem Eingang bei der Krankenkasse einzuleiten und durch den MD dem Krankenhaus anzuzeigen. Damit folgt der Gesetzgeber einer Anregung des Bundessozialgeric...mehr

Rz. 3 Die Belastungsgrenze orientiert sich nach Abs. 2 an den Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt. Dazu gehören alle Einnahmen, die zur Bestreitung des Lebensunterhalts bestimmt sind, ohne Rücksicht auf ihre steuerliche Behandlung, soweit sie gegenwärtig zur Verfügung stehen. Dabei sind die Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt des laufenden Kalenderjahres zugrunde zu legen (B...mehr

Rz. 1 Die Vorschrift wurde durch das Gesetz zur Strukturreform im Gesundheitswesen (Gesundheits-Reformgesetz – GRG) v. 20.12.1988 (BGBl. I S. 2477) mit Wirkung zum 1.1.1989 in das SGB V eingefügt und hat am 1.1.2004 im Rahmen der Neuregelung bei Zuzahlungen durch das GKV-Modernisierungsgesetz (GMG) v. 14.11.2003 (BGBl. I S. 2190) die bisherige Überforderungsklausel abgelöst....mehr