Sommer, SGB V § 275c Durchführung und Umfang von Prüfung ... / 2.1 Einzelfallprüfung (Abs. 1)

Rz. 3

Bei einer vollstationären Krankenhausbehandlung (§ 39) kann die adressierte Krankenkasse den MD mit einer Prüfung der Schlussrechnung des Krankenhauses beauftragen (Satz 1). Die Prüfung ist spätestens 4 Monate nach ihrem Eingang bei der Krankenkasse einzuleiten und durch den MD dem Krankenhaus anzuzeigen. Damit folgt der Gesetzgeber einer Anregung des Bundessozialgerichts, den unbestimmten Rechtsbegriff "zeitnah" zu präzisieren (BSG, Urteil v. 18.7.2013, B 3 KR 21/12 R). Verspätete Prüfaufträge sind unwirksam und dürfen nicht ausgeführt werden. Die Einzelfallprüfung dient dazu, das Wirtschaftlichkeitsgebot zu sichern (BSG, Urteil v. 28.3.2017, B 1 KR 23/16 R). Die Frist beginnt mit dem Rechnungseingang bei der Krankenkasse (Ereignistag; § 187 Abs. 1 BGB). Die Frist endet nach 4 Monaten mit Ablauf des Tages, der mit seiner Zahl dem Ereignistag entspricht (§ 188 Abs. 2 Alt. 1 BGB). Die Frist verlängert sich auf den nächstfolgenden Werktag, wenn ihr Ende auf einen Samstag, einen Sonntag oder einen gesetzlichen Feiertag fällt (§ 26 Abs. 3 Satz 1 SGB X). Die Prüfung ist eingeleitet, wenn der Prüfauftrag beim MD eingeht. Der MD hat dem Krankenhaus die Prüfung anzuzeigen. Die Frist von 4 Monaten ermöglicht es der Krankenkasse, die Fälle eines Quartalszeitraums im Gesamten zu betrachten, um eine effektive Auswahl der durch den MD zu prüfenden Fälle treffen zu können (BT-Drs. 19/13397 S. 63, 19/14871 S. 117).

Rz. 4

Leistungen zur Entbindung sind, auch wenn sie stationär im Krankenhaus erbracht werden, keine Krankenhausbehandlung nach § 39 (BSG, Urteil v. 18.6.2014, B 3 LR 10/13 R).

Rz. 5

Falls die Prüfung nicht zu einer Minderung des Abrechnungsbetrages führt, hat die Krankenkasse dem Krankenhaus eine Aufwandspauschale von 300,00 EUR zu entrichten (Satz 2). Der Anspruch auf die Pauschale entsteht unabhängig davon, ob die Krankenhausrechnung bereits durch die Krankenkasse bezahlt ist (BSG, Urteil v. 16.5.2012, B 3 KR 12/11 R). Die Zahlungspflicht wird durch jede Prüfung ausgelöst, die mit dem Ziel der Verminderung des Rechnungsbetrages eingeleitet und durchgeführt wird. Die Aufwandspauschale wird der Krankenkasse durch das Krankenhaus in Rechnung gestellt.

Rz. 6

Durch die Vorschrift wird verhindert, dass die Prüfmöglichkeit in unverhältnismäßiger und nicht sachgerechter Weise zur Einzelfallsteuerung genutzt wird und weit zurückliegende Fälle aus Vorjahren geprüft werden (BT-Drs. 16/3100). Gleichzeitig werden Anreize gesetzt, Einzelfallprüfungen zielorientiert und zügig einzusetzen. Der bürokratischen Aufwand und dessen Folgen infolge der Kontrolle von Krankenhausabrechnungen auf Krankenhausseite werden möglichst gering gehalten (BSG, Urteil v. 16.5.2012, B 3 KR 14/11 R). Alternativ bietet sich die verdachtsunabhängige Stichprobenprüfung nach § 17c Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG) an, um systematische Mängel bei den Abrechnungen aufzudecken.

Rz. 7

Die Vorschrift über die Aufwandspauschale ist eine eng auszulegende Ausnahmeregelung (BSG, Urteil v. 28.3.2017, B 1 KR 23/16 R m. w. N.). Sie schränkt ausschließlich Prüfungen ein, die Krankenkassen ohne berechtigten Anlass oder durch "missbräuchliche" Prüfungsbegehren eingeleitet haben. Die Vorschrift ist nicht anwendbar und eine Aufwandspauschale ist nicht zu zahlen, wenn das Verfahren auf ein Fehlverhalten des Krankenhauses zurückzuführen ist (BSG, Urteil v. 7.3.2023, B 1 KR 11/22 R).

Rz. 8

Die Krankenkassen sind bei Auffälligkeiten verpflichtet, die ordnungsgemäße Abrechnung einer vollstationären Krankenhausbehandlung zu prüfen und dazu eine gutachtliche Stellungnahme des MD einzuholen (§ 275 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1). Eine Prüfung nach Satz 1 ist gegeben, wenn der MD für das Gutachten Daten beim Krankenhaus erhebt (Satz 3). Andere Prüfungen, die nicht der Legaldefinition entsprechen, lösen weder eine Aufwandspauschale aus noch werden sie bei der quartalsbezogenen Prüfquote (Abs. 2) berücksichtigt. Die Prüfpauschale kann unabhängig von der Art der Prüfung verlangt werden, wobei nicht zwischen Auffälligkeitsprüfungen und Prüfungen der sachlich-rechnerischen Richtigkeit zu unterscheiden ist (BSG, Urteil v. 23.6.2015, B 1 KR 23/14 R; Urteil v. 28.3.2017, B 1 KR 23/16 R).

Rz. 9

Die Prüfungen sind bei dem MD einzuleiten, der örtlich für das zu prüfende Krankenhaus zuständig ist (Satz 4). Die Richtlinien nach § 283 Abs. 2 Satz 1 Nr. 1, 2 können davon abweichen. Die örtliche Zuständigkeit ergibt sich aus der Satzung des jeweiligen MD, die den Bezirk festlegt. Der Bezirk erstreckt sich regelmäßig auf ein Bundesland (mit Ausnahmen).

Rz. 10

Der GKV-Spitzenverband und die Deutsche Krankenhausgesellschaft (DKG) regeln das Nähere zum Prüfverfahren (§ 17c Abs. 2 Satz 1 KHG). Die Vereinbarung kann von Satz 1 abweichende Regelungen treffen. Die Vereinbarung hat insbesondere Regelungen über

• den Zeitpunkt der Übermittlung zahlungsbegründender Unterlagen an die Krankenkassen,
• eine ausschließlich elektronische Übermittlung von Unterlagen sowie deren Formate und Inhalte (ab 1.1.2021),
• das Verfahr...