Zusammenfassung
Die ärztliche Behandlung ist eine Leistung der gesetzlichen Krankenversicherung. Sie umfasst die Tätigkeit des Arztes, die zur Verhütung, Früherkennung und Behandlung von Krankheiten nach den Regeln der ärztlichen Kunst ausreichend und zweckmäßig ist. Das Wirtschaftlichkeitsgebot ist dabei zu beachten. Zur ärztlichen Behandlung gehört auch die vom Arzt angeordnete und verantwortete Hilfeleistung anderer Personen oder die psychotherapeutische Behandlung einer Krankheit durch einen zugelassenen Psychotherapeuten oder einen Vertragsarzt.
Neben den Krankenkassen stellen auch andere Sozialleistungsträger ärztliche Behandlung als Leistung zur Verfügung (z. B. ärztliche Behandlung aufgrund eines Arbeitsunfalls).
Sozialversicherung: Definition und Anspruchsgrundlage enthalten die §§ 27 Abs. 1 Satz 2 Nr. 1, 28 Abs. 1, 3 SGB V. Die Beziehungen zwischen Krankenkassen und Ärzten sind in den §§ 72 bis 106d SGB V geregelt. Die Leistungen unterliegen dem Wirtschaftlichkeitsgebot (§§ 2 Abs. 1 Satz 1, 12 SGB V). Der Anspruch des Versicherten wird durch die elektronische Gesundheitskarte nachgewiesen (§ 15 Abs. 2 SGB V).
Die allgemeinen Inhalte der Vereinbarungen zwischen Ärzten und Krankenkassen auf Landesebene werden von der Kassenärztlichen/-zahnärztlichen Bundesvereinigung (KVB/KZBV) und dem GKV-Spitzenverband in Bundesmantelverträgen vorgegeben. Die ärztlichen Untersuchungs- und Behandlungsmethoden der vertragsärztlichen Versorgung und die notwendige Qualifikation der Ärzte, die apparativen Anforderungen an Maßnahmen der Qualitätssicherung und die erforderliche Aufzeichnung über die ärztliche Behandlung enthält die Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) zu Untersuchungs- und Behandlungsmethoden der vertragsärztlichen Versorgung (MVV-RL).
Der ärztliche Behandlungsvertrag ist durch ein besonderes Vertrauensverhältnis zwischen Arzt und Patient geprägt. Durch schwerwiegende Behandlungsfehler kann das für jede ärztliche Behandlung erforderliche Vertrauensverhältnis zerstört werden (BSG, Urteil v. 10.5.2017, B 6 KA 15/16 R). Der Arzt arbeitet nur dann nach den Regeln der ärztlichen Kunst, wenn die anzuwendende Methode nach den Erkenntnissen der medizinischen Wissenschaft objektiv erfolgversprechend ist (BSG, Urteil v. 16.4.2020, B 1 KR 20/19 R). Der Einsatz der elektronischen Gesundheitskarte entspricht der europäischen "Datenschutz-Grundverordnung" (DSGVO) und verletzt nicht das Recht auf informationelle Selbstbestimmung (BSG, Urteil v. 20.1.2021, B 1 KR 7/20 R, B 1 KR 15/20 R).
1 Leistung
1.1 Leistungserbringer
Die ärztliche Behandlung im Rahmen der Krankenbehandlung wird von Ärzten erbracht (Arztvorbehalt). Andere zur Ausübung der Heilkunde berechtigte Personen, die keine Ärzte sind (z. B. Heilpraktiker), sind dazu nicht berechtigt. Dies gilt auch für Notfälle. Ein Vergütungsanspruch von Personen, die keine Ärzte sind, entsteht nicht. Der Ausschluss ist verfassungsgemäß.[1]
Arztvorbehalt
Der Arztvorbehalt[2] ist wesentlicher Bestandteil des Qualitätsgebots. Die Approbation ist notwendige Voraussetzung für die Ausübung des Arztberufs. Sie spricht im Sinne einer widerlegbaren Vermutung dafür, dass der Betreffende über die durch das Bestehen der ärztlichen Prüfung nachzuweisende medizinische Mindestqualifikation verfügt; sie fingiert diese aber nicht. Fehlt es an dieser medizinischen Mindestqualifikation verletzt dies den Arztvorbehalt.[3]
Ärzte erbringen ihre Leistungen persönlich. Das schließt nicht aus, dass der Arzt bestimmte Leistungen an Dritte delegiert. Hilfeleistungen werden vom Arzt angeordnet und verantwortet.[4] Die entsprechenden Personen müssen für die Hilfeleistung qualifiziert sein (z. B. Medizinisch-technischer Assistent als Angestellter des Arztes). Sie gelten als eigene Leistungen des Arztes.
Die KBV, die KZBV und der GKV-Spitzenverband legen für die ambulante Versorgung beispielhaft fest, bei welchen Tätigkeiten dritte Personen ärztliche Leistungen erbringen können und welche Anforderungen daran zu stellen sind.[5]
Wer Arzt ist, ergibt sich aus der Bundesärzteordnung (BÄO). Die Berufsbezeichnung "Arzt" oder "Ärztin" darf nur führen, wer als Arzt approbiert oder nach § 2 Abs. 2, 3 oder 4 BÄO zur Ausübung des ärztlichen Berufs befugt ist.[6] Der Arztvorbehalt gilt auch bei einer Behandlung im EU-Ausland.[7] Wer dort Arzt ist, richtet sich nach den einschlägigen nationalen Vorschriften und EU-Recht.[8]
Der Leistungsanspruch nach dem SGB V ist auf die nächsterreichbaren, zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassenen Ärzte und Einrichtungen begrenzt. Die uneingeschränkt freie Wahl eines Arztes ist nur in Notfällen zugelassen.[9]
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