Kann die Krankenkasse keine Ersatzkraft zur Verfügung stellen oder besteht Grund, davon abzusehen, ist der Versicherte berechtigt, sich eine Ersatzkraft selbst zu beschaffen. Die Haushaltshilfe kann von
- Bekannten oder sonstigen Angehörigen (Ersatzkraft ist mit dem Versicherten nicht verwandt/verschwägert bzw. ab dem 3. Grad verwandt/verschwägert),
- im Haushalt lebenden Ehegatten/Lebenspartnern oder anderen Personen,
- Verwandten oder Verschwägerten bis zum 2. Grad
erbracht werden oder die Kinder werden außerhalb vom Haushalt untergebracht.
Selbst beschaffte Ersatzkraft ist vor Inanspruchnahme zu beantragen
Eine Kostenerstattung für eine selbst beschaffte Ersatzkraft ist vor der Inanspruchnahme zu beantragen.[1]
Die Erstattung von Aufwendungen für eine selbst beschaffte Ersatzkraft regelt die jeweilige Kassensatzung. Genaue Informationen über die Höhe der erstattungsfähigen Aufwendung erteilt die jeweilige Krankenkasse. Im weiteren Text werden die allgemeinen Grundsätze genannt.
7.2.1 Nicht verwandte/verschwägerte Ersatzkraft
Ist die Ersatzkraft mit dem Versicherten weder verwandt noch verschwägert, gehören grundsätzlich alle Kosten, die dem Versicherten für eine selbst beschaffte Ersatzkraft entstehen, zu den erstattungsfähigen Aufwendungen. Die Aufwendungen sind in angemessener Höhe und für eine angemessene Stundenzahl je Einsatztag zu erstatten.
Als angemessen werden bei einem 8-stündigen Einsatz die nachgewiesenen Aufwendungen bis zu einem täglichen Höchstbetrag von 2,5 % der monatlichen Bezugsgröße, gerundet auf den nächsten geraden EUR-Betrag, angesehen. Im Jahr 2024 beträgt der tägliche Höchstbetrag also 88 EUR (3.535 EUR x 2,5 % = 88,38 EUR ~ 88 EUR). Bei einem weniger als 8 Stunden täglich umfassenden Einsatz der Ersatzkraft ist als Höchstbetrag je Stunde ein Betrag von 11 EUR zugrunde zu legen.[1]
Kostenerstattung einer selbst beschafften nicht verwandten/verschwägerten Ersatzkraft
Die Versicherte (35 Jahre alt) hat Anspruch auf Haushaltshilfe vom 8.1. bis 16.1.2024 jeweils montags bis freitags (= 7 Anspruchstage) von 12.30 bis 17.30 Uhr (= 5 Stunden). Die Haushaltsführung und Kinderbetreuung übernimmt die Nachbarin (nicht verwandt/verschwägert). Sie erhält für die komplette Zeit eine Vergütung i. H. v. 420 EUR.
Berechnung der Kostenerstattung:
- Tägliche Kosten
420 EUR : 7 Tage = 60 EUR - Täglicher Höchstbetrag
11 EUR x 5 Std. = 55 EUR - Vergleich tägliche Kosten mit Höchstbetrag
60 EUR > 55 EUR - Kostenerstattung
55 EUR x 7 Tage = 385 EUR[2]
7.2.2 Unbezahlter Urlaub des Ehegatten/Lebenspartners
Übernimmt die Haushaltsführung und Kinderbetreuung der Ehegatte/Lebenspartner oder eine andere im Haushalt lebende Person und hat diese zu diesem Zweck unbezahlten Urlaub, erstattet die Krankenkasse das ausgefallene Nettoarbeitsentgelt bis zum Höchstbetrag der selbst beschafften nicht verwandten/verschwägerten Ersatzkraft.[1]
Höhere Erstattungsbeträge
Einige Krankenkassen erstatten das ausgefallene Nettoarbeitsentgelt in kompletter Höhe oder bis zum kalender- bzw. arbeitstäglichen Höchstkrankengeld.
Versicherungsschutz während unbezahltem Urlaub
Die Mitgliedschaft von Arbeitnehmern bleibt ohne Entgeltzahlung für längstens einen Monat erhalten.[2] Dies gilt auch, wenn der Arbeitnehmer zur Weiterführung des Haushalts unbezahlten Urlaub nimmt und der Verdienstausfall im Rahmen der Haushaltshilfe erstattet wird. Anschließend hat der Arbeitnehmer eventuell noch für 1 Monat einen Anspruch auf Leistungen.[3] Die Versicherten sollten hierüber rechtzeitig informiert werden.
Die Haushaltshilfe in Form der Erstattung des Verdienstausfalls ist für eine im Haushalt lebende Person, die sich zur Weiterführung des Haushalts unbezahlt beurlauben lässt, auf längstens 2 Monate begrenzt. Bei länger dauernder Unterbrechung schließt § 38 Abs. 3 SGB V den Haushaltshilfeanspruch aus.[4]
7.2.3 Verwandte/Verschwägerte bis zum 2. Grad
Die Krankenkasse erstattet keine Kosten, wenn der Haushalt von Verwandten/Verschwägerten bis zum 2. Grad fortgeführt wird. Es können jedoch entstandene Kosten, wie z. B. Fahrkosten und/oder Verdienstausfall, erstattet werden. Höchstens jedoch die Kosten, die für eine nicht verwandte/verschwägerte Ersatzkraft entstanden wären.[1]
Verwandte bis zum 2. Grad des Versicherten sind
- Eltern,
- Kinder (einschließlich der für ehelich erklärten und der angenommenen Kinder),
- Großeltern,
- Enkelkinder und
- Geschwister.[2]
Verschwägerte bis zum 2. Grad des Versicherten sind
- Stiefeltern,
- Stiefkinder,
- Stiefenkelkinder (Enkelkinder des Ehegatten/Lebenspartners),
- Schwiegereltern,
- Schwiegerkinder (Schwiegersohn/Schwiegertochter),
- Schwiegerenkel (Ehegatten/Lebenspartner der Enkelkinder),
- Großeltern des Ehegatten/Lebenspartners,
- St...
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