Sommer, SGB V § 24f Entbindung

0 Rechtsentwicklung

Rz. 1

§ 24f trat aufgrund des Gesetzes zur Neuausrichtung der Pflegeversicherung (Pflege-Neuausrichtungsgesetz – PNG) v. 23.10.2012 (BGBl. I S. 2246) am 30.10.2012 in Kraft und löste damit den bis dahin geltenden § 197 RVO ab. Seitdem ist der Text der Vorschrift unverändert.

1 Allgemeines

Rz. 2

Versicherungstechnisch stellt eine Entbindung einen biologisch normalen Zustand und damit keine Krankheit dar (vgl. BSG, Urteile v. 28.4.1967, 3 RK 12/65, sowie v. 18.6.2014, B 3 KR 10/13 R). Aus diesem Grund bedurfte es mit § 24f einer speziellen Anspruchsgrundlage, damit die Krankenkasse die Kosten für eine ambulante oder stationäre Entbindung übernehmen kann.

Rz. 3

Obwohl die Leistungen bei Schwangerschaft und Mutterschaft (§§ 24c ff.) wegen des fehlenden Krankheitswertes nicht zu den Aufgaben der gesetzlichen Krankenversicherung zählen, haben die Krankenkassen die Kosten für die Leistungen, die im Zusammenhang mit der Schwangerschaft und Entbindung stehen, als "krankenversicherungsfremde" Leistung zu tragen. Als Entschädigung für die versicherungsfremden Leistungen sieht § 221 pauschalierte Zahlungen des Bundes an den Gesundheitsfond und somit letztendlich an die Krankenkassen vor. Seit dem Jahr 2017 erhalten die Krankenkassen über den Gesundheitsfonds als Ausgleich jährlich 14,5 Mrd. EUR (vgl. § 221). In diesem Betrag sind allerdings auch Ausgleichsbeträge für weitere versicherungsfremde Leistungen enthalten.

2 Rechtspraxis

Rz. 4

Die Versicherte hat Anspruch auf Leistungen zum Zwecke der Entbindung, und zwar solange, wie die Leistungen aus medizinischer Sicht wegen des Entbindungsprozesses oder wegen der medizinischen Folgen des Entbindungsprozesses notwendig sind (z. B. gesundheitliche Schwächung der Mutter).

Die Versicherte hat das Wahlrecht, den Ort ihrer Entbindung selbst zu bestimmen, und zwar entweder

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