Sommer, SGB V § 106 Wirtschaftlichkeitsprüfung / 2.2 Prüfvereinbarungen (Abs. 1 Satz 2)

Rz. 11

Das Wort "Prüfvereinbarung" ergibt sich nicht aus dem Gesetzestext, wo von "vereinbaren" oder "Vereinbarung" die Rede ist, sondern ist von den regionalen Partnern der gemeinsamen Selbstverwaltung gebildet worden. Abs. 1 Satz 2 gibt lediglich einen rechtlichen Anhaltspunkt dafür, dass in einer Prüfvereinbarung Inhalt und Durchführung der Beratungen und Prüfungen sowie die Voraussetzungen einer Einzelprüfung geregelt werden können (vgl. auch Ulrich, in: jurisPK-SGB V, § 106 Rz. 70; BSG, Urteil v. 5.5.2010, B 6 KA 5/09 R). Bei den Prüfvereinbarungen handelt es sich um öffentlich-rechtliche Verträge mit Rechtsnormcharakter (BSG, Urteil v. 14.5.1997, 6 RKa 10/96). Eine Einzelprüfung kann als Prüfmethode gewählt werden, um die Wirtschaftlichkeit des Verordnungsumfangs in einzelnen Behandlungsfällen zu überprüfen. Die Auswahl der Methode liegt im Ermessen der Prüfgremien. Einen bestimmten Vorrang einer Prüfmethode gibt es nicht, sodass es dazu im Prüfungsbescheid keiner Ausführungen bedarf (BSG, Urteil v. 27.6.1999, B 6 KA 44/06 R).

Rz. 12

Um die Inhalte der regionalen Prüfvereinbarungen näher zu erläutern, wird nachstehend beispielhaft auf die ab 11.12.2023 gültige Prüfvereinbarung

• zwischen der KV Nordrhein

und

• der AOK Rheinland/Hamburg – Die Gesundheitskasse,
• dem BKK-Landesverband Nordwest,
• der IKK classic,
• der Knappschaft,
• der SVLFG als Landwirtschaftliche Krankenkasse,

• den Ersatzkassen

  • BARMER,
  • Techniker Krankenkasse (TK),
  • Kaufmännische Krankenkasse – KKH,
  • Handelskrankenkasse (hkk),
• gemeinsamer Bevollmächtigter mit Abschlussbefugnis: Verband der Ersatzkassen e. V. (vdek),
• vertreten durch den Leiter der vdek-Landesvertretung NRW

(in der Vereinbarung Krankenkassen genannt)

verwiesen. Mit der Auflistung erfüllen die nordrheinischen Partner der gemeinsamen Selbstverwaltung de...