Entscheidungsstichwort (Thema)
Vertrags(zahn)ärztliche Versorgung. Wirtschaftlichkeitsprüfung. Prüfungseinrichtung. tatsächliche Erbringung der abgerechneten Leistungen. Wahlfeststellung. Absetzung von Leistungen nach Nr 7750 GOÄ (juris: GOÄ 1982)
Leitsatz (amtlich)
1. Die Prüfungseinrichtungen dürfen bei der Wirtschaftlichkeitsprüfung davon ausgehen, dass der Vertrags(zahn)arzt die abgerechneten Leistungen tatsächlich erbracht hat, und diese Leistungen ihrer Beurteilung zugrunde legen (vgl BSG vom 28.10.1992 - 6 RKa 3/92 - BSGE 71, 194 = SozR 3-2500 § 106 Nr 15, juris RdNr 23 f).
2. Eine Wahlfeststellung kommt nicht ausschließlich dann in Betracht, wenn sich die Frage, auf welcher alternativen Ursache der Mehraufwand beruht, nicht allein anhand der Behandlungsausweise, sondern nur durch nachträgliche Befragung des Arztes oder der Patienten beantworten lässt, sondern bereits dann, wenn ein erhöhter Prüfaufwand besteht, da es dann an der Offenkundigkeit des Abrechnungsfehlers fehlt. Von einem erhöhten Prüfaufwand ist auszugehen, wenn eine (zahn-)medizinische Expertise erforderlich ist und die sachlich-rechnerische Berichtigung nicht allein maschinell oder durch nicht (zahn-)ärztliche Prüfer erfolgen kann (vgl bereits SG Marburg vom 27.3.2019 - S 12 KA 71/18 -, Berufung anhängig: LSG Hessen - L 4 KA 38/19 -).
3. Leistungen nach Nr 7750 GOÄ (ausführlicher schriftlicher Krankheits- und Befundbericht) können im Rahmen einer Wirtschaftlichkeitsprüfung abgesetzt werden, wenn die Arztbriefe nicht vorgelegt werden.
4. Im Übrigen Parallelverfahren zu SG Marburg vom 5.12.2018 - S 12 KA 127/18 - juris und - S 12 KA 201/18 - juris, jeweils Sprungrevision anhängig unter B 6 KA 2/19 R und 3/19 R.
Nachgehend
Tenor
1. Die Klage wir...
