SG Mannheim Gerichtsbescheid vom 03.01.2018 - S 7 KR 646/17

Entscheidungsstichwort (Thema)

Voraussetzungen der Genehmigungsfiktion einer beantragten zahnärztlichen Leistung. Kostenübernahme von Zahnersatz über den Festzuschuss hinaus

Orientierungssatz

1. Die Genehmigungsfiktion eines vom Versicherten gestellten Leistungsantrags nach § 13 Abs. 3a SGB 5 hat u. a. einen fiktionsfähigen Antrag für eine Leistung zur Voraussetzung, die der Versicherte für erforderlich halten durfte und die nicht offensichtlich außerhalb des Leistungskatalogs der gesetzlichen Krankenversicherung liegt.

2. Bei Zahnersatz ist die Kostenübernahme über den Festzuschuss hinaus nur in eng begrenzten Ausnahmefällen nach § 55 Abs. 2 SGB 5 möglich; sie ist jedoch nicht völlig ausgeschlossen. Sinn und Zweck eines Kostenvoranschlags ist immer auch, Erstattungsansprüche gegenüber der Versicherung, Beihilfestelle oder Krankenkasse abzuklären.

3. Hat der Antragsteller klar zu erkennen gegeben, dass er von dem Eigenanteil befreit werden möchte, welche Behandlung durchgeführt werden soll und wie hoch der Eigenanteil prognostisch sein wird, so ist bei Überschreitung der Bescheidungsfrist die Krankenkasse verpflichtet, die Kosten der dem vorgelegten Heil- und Kostenplan zugrundeliegenden Zahnersatzbehandlung zu übernehmen.

Nachgehend

Tenor

Die Beklagte wird unter Aufhebung des Bescheides vom 02.05.2016 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 01.02.2017 verurteilt, die Kosten der dem Heil- und Kostenplan vom 02.03.2016 zugrundeliegenden Zahnersatzbehandlung zu übernehmen.

Die außergerichtlichen Kosten der Klägerin trägt die Beklagte.

Tatbestand

Die Klägerin begehrt von der Beklagten die Übernahme der Kosten für Zahnersatz über den Festzuschuss hinaus nach dem Fünften Buch Sozialgesetzbuch (SGB V).

Die am … 1953 geborene ...