Schleswig-Holsteinisches LSG Urteil vom 16.01.2014 - L 5 KR 102/12

Entscheidungsstichwort (Thema)

Krankenversicherung. Kostenerstattungsanspruch. Beschaffungsweg. keine Begleichung einer Pauschale

Orientierungssatz

1. Ein Kostenerstattungsanspruch nach § 13 Abs 3 S 1 Alt 2 SGB 5 besteht nicht, wenn der Versicherte schon vor der Bescheiderteilung der Krankenkasse zu der in Streit stehenden Behandlung (hier: Protonentherapie) fest entschlossen war (vgl LSG Essen vom 22.11.2012 - L 5 KR 588/11 und LSG Berlin-Brandenburg vom 8.4.2004 - L 9 KR 51/02). Dass die Behandlung mit der Diagnostik erst nach der Bescheiderteilung begann, ist insoweit unerheblich.

2. Im Wege der Kostenerstattung nach § 13 Abs 3 SGB 5 kann nicht die Begleichung einer Pauschale verlangt werden, die die Krankenkasse nicht selbst vereinbart hat und deren Berechtigung sie in keiner Weise nachprüfen kann. Daran würde auch die nachträgliche Vorlage einer Rechnung nach den Bestimmungen der GOÄ (juris: GOÄ 1982) nichts ändern.

Nachgehend

Tenor

Die Berufung des Klägers gegen das Urteil des Sozialgerichts Lübeck

vom 18. September 2012 wird zurückgewiesen.

Außergerichtliche Kosten sind auch für das Berufungsverfahren nicht

zu erstatten.

Die Revision wird zugelassen.

Tatbestand

Streitig ist der Erstattungsanspruch des Klägers für eine Protonentherapie.

Der 1950 geborene und bei der Beklagten krankenversicherte Kläger leidet unter einem metastasierenden Nierentumor links. Nach der Erstdiagnose im Mai 2003 wurde die linke Niere im Juni 2003 entfernt. In den darauffolgenden Jahren musste sich der Kläger einer Reihe von weiteren Operationen unterziehen. Im Juli 2010 wurden Metastasen in der Nähe des Herzens festgestellt.

Am 11. Januar 2011 teilte der Kläger der Beklagten mit, dass er am 10. Januar 2011 beim R _____ P _______ T _______ C...