LSG Hamburg Urteil vom 01.04.2015 - L 5 KA 58/13

Entscheidungsstichwort (Thema)

Berücksichtigung von Wohnsitzausländern bei der Berechnung der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung nur bei ausdrücklicher Vereinbarung der Gesamtvertragsparteien

Orientierungssatz

1. Bei der Frage, ob und inwieweit die Kassenärztliche Vereinigung (KV) bei der Berechnung der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung (MGV) Wohnsitzausländer zu berücksichtigen hat, ist von den Vorschriften der §§ 83 Abs. 1 S. 1 und 85 Abs. 1 und 2 S. 1 SGB 5 auszugehen.

2. Ist eine Vereinbarung der Gesamtvertragsparteien darüber, ob Versicherte mit Wohnsitz im Ausland zu berücksichtigen sind, nicht erfolgt, so ist mangels einer eindeutigen Verständigung die Einbeziehung von Versicherten mit Wohnsitz im Ausland unzulässig.

3. Als Folge der Einführung des Wohnortprinzips muss im Rahmen der Vergütungsverträge für jede Krankenkasse, deren Versicherte im Bezirk der jeweiligen KV wohnen, eine Gesamtvergütung vereinbart werden. Die genaue Regelung einer Verständigung im jeweiligen Bezirk ist insoweit erforderlich. Eine konkludente Verständigung kann nicht ohne weiteres unterstellt werden.

4. Die Vorschrift des § 85 Abs. 2 S. 3 SGB 5 schließt generell aus, die Vergütung ärztlicher Leistungen nach dem Geschlecht der Versicherten, nach ihrem Status als Pflichtversicherte oder als versicherte Familienangehörige oder nach ihren der Beitragsbemessung zugrundeliegenden Einnahmen zu variieren. Anders verhält es sich jedoch bei der Frage, wie sich die Versichertenzahl vor dem Hintergrund des Wohnortprinzips bei der Berechnung der Gesamtvergütung bemisst.

Normenkette

SGB V § 75 Abs. 7, § 83 Abs. 1 S. 1, § 85 Abs. 1, 2 S. 1, Abs. 3, § 264; BMV-Ä Anlage 14 § 2 Abs. 3

Nachgehend

Tenor

1. Auf die Berufung der Beklagten wird das U...