BSG Beschluss vom 06.09.2024 - B 1 KR 45/23 B

Verfahrensgang

Tenor

Die Beschwerde der Klägerin gegen die Nichtzulassung der Revision im Urteil des Schleswig-Holsteinischen Landessozialgerichts vom 26. April 2023 wird als unzulässig verworfen.

Die Klägerin trägt die Kosten des Beschwerdeverfahrens.

Der Streitwert für das Beschwerdeverfahren wird auf 1597,51 Euro festgesetzt.

Gründe

I

Die Beteiligten streiten über die Vergütung einer stationären Krankenhausbehandlung.

Das Krankenhaus der Klägerin implantierte einer Versicherten der beklagten Krankenkasse im Rahmen einer vollstationären Behandlung im Jahr 2015 eine Kniegelenk-Totalendoprothese (Knie-TEP) vom Typ iTotal der Firma ConforMIS. Die Klägerin rechnete den Behandlungsfall gegenüber der Beklagten nach Maßgabe von Diagnosis Related Group (DRG) I43B ab und verschlüsselte hierfür OPS 5-822.91:R(Implantation einer Endoprothese am Kniegelenk: Sonderprothese: Zementiert) . Die Beklagte zahlte den sich daraus ergebenden Rechnungsbetrag in Höhe von 10 359,76 Euro und beauftragte den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung mit einer Prüfung der Abrechnung. Nach dessen Gutachten sei aufgrund des fehlenden Nachweises einer Sonderprothese lediglich die Prozedur 5-822.g1:R(Implantation einer Endoprothese am Kniegelenk: Bikondyläre Oberflächenersatzprothese: Zementiert) zu kodieren, bei der die DRG I44B angesteuert werde. Den sich daraus ergebenden Erstattungsbetrag in Höhe von 1597,51 Euro rechnete die Beklagte mit anderen - für sich genommen unstreitigen - Forderungen der Klägerin auf.

Die auf Zahlung des aufgerechneten Betrages nebst Zinsen gerichtete Klage hatte in den Vorinstanzen keinen Erfolg. Das LSG hat zur Begründung ausgeführt: Es könne dahinstehen, ob die implantierte Prothese als "Sonderprothese" gemäß OPS 5-822.91 kodiert werden durfte. Die Versorgung der Versicherten mit einer solchen Prothese sei jedenfalls unwirtschaftlich gewesen. Bei unzweifelhafter Indikation für eine Knie-TEP seien besondere Verhältnisse bei der Versicherten, die eine individuell hergestellte Prothese erforderten, oder das Bestehen eines deutlichen Gebrauchsvorteils nicht nachgewiesen(Urteil vom 26.4.2023) .

Die Klägerin wendet sich mit ihrer Beschwerde gegen die Nichtzulassung der Revision im LSG-Urteil.

II

Die Beschwerde ist unzulässig und daher gemäß § 160a Abs 4 Satz 1 Halbsatz 2 iVm § 169 Satz 3 SGG zu verwerfen. Ihre Begründung entspricht nicht den aus § 160a Abs 2 Satz 3 SGG abzuleitenden Anforderungen an die Darlegung des geltend gemachten Revisionszulassungsgrundes der grundsätzlichen Bedeutung.

Wer sich auf den Zulassungsgrund der grundsätzlichen Bedeutung der Rechtssache beruft(§ 160 Abs 2 Nr 1 SGG ) , muss eine Rechtsfrage klar formulieren und ausführen, inwiefern diese Frage im angestrebten Revisionsverfahren klärungsfähig (entscheidungserheblich) sowie klärungsbedürftig und über den Einzelfall hinaus von Bedeutung ist(vgl zBBSG vom 17.4.2012 - B 13 R 347/11 B - SozR 4-2600 § 72 Nr 5 RdNr 17 mwN; zur verfassungsrechtlichen Unbedenklichkeit dieses MaßstabsBVerfG vom 14.4.2010 - 1 BvR 2856/07 - SozR 4-1500 § 160a Nr 24 RdNr 5 ff mwN) . Dem wird das Beschwerdevorbringen nicht gerecht. Es fehlt sowohl an der Formulierung einer hinreichend konkreten Rechtsfrage(dazu 2.) als auch an Darlegungen zur Klärungsbedürftigkeit(dazu 3.) und Klärungsfähigkeit(dazu 4.) .

1. Zur Darlegung der grundsätzlichen Bedeutung der Rechtssache wirft die Klägerin die folgenden Fragen auf:

"1. Definiert sich der Wirtschaftlichkeitsbegriff des SGB V in einem reinen engen Rahmen oder in einem weiten Rahmen bezüglich des Ansatzes der Kosten.

Konkret bedeute dieses, ob bei der Bewertung, ob eine Maßnahme und eine Operation/Implantation eines Gegenstandes allein die Wirtschaftlichkeit bezogen auf den individuellen einzelnen Eingriff zu bewerten ist (enger Wirtschaftlichkeitsbegriff) oder, ob die gesamtwirtschaftliche Bedeutung und die gesamtwirtschaftlichen Kosten für die jeweilige Krankenversicherung und die Versichertengemeinschaft der Wirtschaftlichkeit zugrunde zu legen sind (Weiter Wirtschaftlichkeitsbegriff)."

"2. Welche Studientiefe für die Frage der Wirtschaftlichkeit und der individuellen Notwendigkeit einer Sonderprothese, auch unter Berücksichtigung des schwerstbehinderten Ausgleiches und der Gleichstellung mit einem gesunden Patienten zugrunde zu legen ist."

2. Hierbei handelt es sich bereits nicht um hinreichend konkret gestellte Rechtsfragen. Die Konkretisierung setzt regelmäßig voraus, dass die Rechtsfragen mit "Ja" oder "Nein" beantwortet werden können; das schließt nicht aus, dass eine Frage gestellt wird, die je nach den formulierten Voraussetzungen mehrere Antworten zulässt. Unzulässig ist jedoch eine Fragestellung, deren Beantwortung von den Umständen des Einzelfalles abhängt und damit auf die Antwort "kann sein" hinausläuft(stRspr; vgl zBBSG vom 11.11.2019 - B 1 KR 87/18 B - juris RdNr 6 mwN;BSG vom 27.1.2020 - B 8 SO 67/19 B - juris RdNr 10 ) . Die Fragen der Klägerin sind jeweils so allgemein gehalten, dass ihre Beantwortung eine kommentar- oder lehrbuchartige Aufbereitung durch den Senat verlangen würde. Sie könnten offensichtlich nicht losgelöst von näher zu differenzierenden Sachverhaltskonstellationen beantwortet werden. In dieser Weise unkonkrete Fragen können jedoch gerade nicht Gegenstand eines Revisionsverfahrens sein(vgl hierzu auchBSG vom 1.3.2018 - B 8 SO 104/17 B - juris RdNr 8 ) . Bei der Frage 2. handelt es sich zudem auch nicht um eine abstrakte Rechtsfrage; sie bleibt vielmehr ganz dem vorliegenden Einzelfall verhaftet.

3. Eine Rechtsfrage ist dann nicht klärungsbedürftig, wenn sie bereits höchstrichterlich entschieden ist. Die Beschwerdebegründung hat deshalb auszuführen, inwiefern die Rechtsfrage nach dem Stand von Rspr und Lehre nicht ohne Weiteres zu beantworten ist, und den Schritt darzustellen, den das Revisionsgericht zur Klärung der Rechtsfrage im allgemeinen Interesse vornehmen soll(vglBSG vom 22.2.2017 - B 1 KR 73/16 B - juris RdNr 8 mwN; vgl zur verfassungsrechtlichen Unbedenklichkeit eines entsprechenden Maßstabs BVerfG ≪Kammer≫ vom 12.9.1991 - 1 BvR 765/91 - SozR 3-1500 § 160a Nr 6 S 10 f = juris RdNr 4) . Hierzu äußert sich die Beschwerde nicht.

Hinsichtlich der Frage 1. setzt sich die Klägerin ua nicht konkret mit der umfangreichen Rspr des BSG zu den Ausprägungen des Wirtschaftlichkeitsgebots der gesetzlichen Krankenversicherung auseinander(§ 12 SGB V ) . So hat das BSG etwa bereits entschieden, dass bei einem Wirtschaftlichkeitsvergleich mehrerer in Rede stehender Leistungen eine "Gesamtschau" vorzunehmen(BSG vom 17.1.1996 - 3 RK 38/94 - SozR 3-2500 § 33 Nr 18, juris RdNr 19) bzw die "Gesamtbilanz" der Wirkungen und Kosten maßgeblich ist(BSG vom 22.9.1981 - 11 RK 10/79 - BSGE 52, 134, 139 = SozR 2200 § 182 Nr 76 = juris RdNr 25) . Dabei hat das BSG auch den Aspekt der Nachhaltigkeit des Behandlungserfolgs berücksichtigt(BSG vom 22.9.1981, aaO; fernerBSG vom 22.7.1981 - 3 RK 50/79 - BSGE 52, 70, 75 = SozR 2200 § 182 Nr 72 = juris RdNr 29) . Hinsichtlich der Anwendung neuer Behandlungsmethoden in der stationären Versorgung(§ 137c Abs 3 SGB V ) hat der erkennende Senat zudem entschieden, dass Versicherte hierauf vor Erlass einer Erprobungs-Richtlinie durch den Gemeinsamen Bundesausschuss Anspruch nur im Rahmen eines individuellen Heilversuchs haben, wenn es um eine schwerwiegende, die Lebensqualität auf Dauer nachhaltig beeinträchtigende Erkrankung geht, für die keine andere Standardbehandlung verfügbar ist. Das Wirtschaftlichkeitsgebot erfordere es bei mehreren zur Verfügung stehenden Behandlungsalternativen, den Weg des gesicherten Nutzens zu wählen(vglBSG vom 25.3.2021 - B 1 KR 25/20 R - BSGE 132, 67 = SozR 4-2500 § 137c Nr 15, RdNr 40 ff;BSG vom 13.12.2022 - B 1 KR 33/21 R - BSGE 135, 198 = SozR 4-2500 § 137c Nr 18, RdNr 24) . Inwiefern diese Rspr zur Beantwortung der unter 1. gestellten Rechtsfrage nicht ausreichend sein sollte, legt die Klägerin nicht dar.

Hinsichtlich der Frage 2. fehlt es ebenfalls an einer Auseinandersetzung mit der einschlägigen Rspr des BSG. So hat der Senat bereits entschieden, dass der Stand der medizinischen Erkenntnisse iS des§ 2 Abs 1 Satz 3 SGB V gekennzeichnet wird durch die Gesamtheit aller international zugänglichen Studien(vglBSG vom 13.12.2005 - B 1 KR 21/04 R - SozR 4-2500 § 18 Nr 5 RdNr 29;BSG vom 16.8.2021 - B 1 KR 18/20 R - BSGE 133, 24 = SozR 4-2500 § 2 Nr 17, RdNr 25) . Besondere Bedeutung kommt bei der Feststellung des allgemein anerkannten Standes der wissenschaftlichen Erkenntnisse den Stellungnahmen der einschlägigen Fachgesellschaften zu, insbesondere, wenn sich diese bereits in ärztlichen Leitlinien und Empfehlungen niedergeschlagen haben und auf diese Weise geeignet sind, medizinische "Standards" zu definieren(vgl BSG vom 16.8.2021, aaO, mwN) .

4. Klärungsfähig ist eine Rechtsfrage nur dann, wenn das BSG im angestrebten Revisionsverfahren überhaupt hierüber entscheiden müsste, die Frage also entscheidungserheblich ist(vglBSG vom 13.1.2017 - B 12 R 23/16 B - juris RdNr 20 ; vgl zur verfassungsrechtlichen Unbedenklichkeit dieses MaßstabsBVerfG vom 18.12.1991 - 1 BvR 1411/91 - SozR 3-1500 § 160a Nr 7 S 14 = juris RdNr 8) . Wie das Vorliegen grundsätzlicher Bedeutung insgesamt, ist dies auf der Tatsachengrundlage der Vorinstanz zu beurteilen. Auch Darlegungen zur Klärungsfähigkeit müssen sich also auf die Tatsachen beziehen, die das LSG im angegriffenen Urteil mit Bindungswirkung für das BSG(§ 163 SGG ) festgestellt hat(vglBSG vom 12.8.2020 - B 1 KR 46/19 B - juris RdNr 10 mwN) . Auch hierzu verhält sich die Beschwerde nicht.

Das LSG hat festgestellt, dass zum Behandlungszeitpunkt im Jahr 2015 studiengestützte Langzeitergebnisse nach Implantation einer Knie-TEP wie der bei der Versicherten verwendeten nicht vorlagen. Ausgehend von dieser Feststellung zeigt die Beschwerde weder auf, auf welcher Grundlage der von ihr präferierte weite Wirtschaftlichkeitsbegriff auf den vorliegenden Fall angewendet werden soll, noch dass diese Feststellung des LSG für die aufgeworfene Frage nach der erforderlichen Studientiefe irrelevant wäre.

5. Der Senat sieht von einer weiteren Begründung ab(§ 160a Abs 4 Satz 2 Halbsatz 2 SGG ) .

6. Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 Satz 1 Teilsatz 3 SGG iVm§ 154 Abs 2 VwGO , diejenige über den Streitwert auf § 197a Abs 1 Satz 1 Teilsatz 1 SGG iVm§ 63 Abs 2 Satz 1 ,§ 52 Abs 3 ,§ 47 Abs 1 und 3 GKG.

Fundstellen