Entscheidungsstichwort (Thema)
Krankenversicherung. Kostenerstattung. Genehmigungsfiktion nach § 13 Abs 3a S 6 SGB 5. Sachleistungsanspruch. Fristbeginn. statthafte Klageart
Leitsatz (amtlich)
1. Wird der behauptete Anspruch darauf gestützt, dass die Genehmigungsfiktion des § 13 Abs 3a S 6 SGB V eingetreten sei, ist die allgemeine Leistungsklage (§ 54 Abs 5 SGG) statthaft.
2. Der Beginn der Frist des § 13 Abs 3a S 1 SGB V hängt nicht davon ab, wann der Krankenkasse die für die Entscheidung erforderlichen Unterlagen vorliegen.
3. Der Eintritt der Genehmigungsfiktion des § 13 Abs 3a S 6 SGB V bewirkt einen Anspruch auf Gewährung der beantragten Leistung als Sachleistung.
Orientierungssatz
1. Zu Leitsatz 2 vgl LSG München vom 12.1.2017 - L 4 KR 295/14.
2. Zu Leitsatz 3 entgegen LSG München vom 7.9.2016 - L 20 KR 597/15 = juris RdNr 28ff; Anschluss an BSG vom 8.3.2016 - B 1 KR 25/15 R = SozR 4-2500 § 13 Nr 33 RdNr 25.
Tenor
I. Das Urteil des Sozialgerichts Regensburg vom 19. Dezember 2014 wird aufgehoben.
II. Die Beklagte wird verurteilt, der Klägerin eine Korrektur der cutis laxa beider Oberarme sowie eine Mammareduktionsplastik jeweils in einer Vertragsklinik als Sachleistung zu gewähren.
III. Die Beklagte hat die notwendigen außergerichtlichen Kosten der Klägerin in beiden Rechtszügen zu erstatten.
IV. Die Revision wird zugelassen.
Tatbestand
Die Beteiligten streiten um die Übernahme von Kosten einer operativen Straffung der Haut an beiden Oberarmen und einer Mammareduktionsplastik.
Die 1966 geborene Klägerin unterzog sich im April 2012 einer Magenbypass-Operation, deren Kosten von der Beklagten übernommen wurden. Dadurch konnte sie ihr Gewicht von 140 kg auf 79 kg (Stand: 04.04.2013) reduzieren. Als Folge der erheblichen und raschen Gewichtsabnahme verblieb eine Hautfaltenbildung ...
