Entscheidungsstichwort (Thema)
Krankenversicherung. bariatrische Operation. Eintritt der Genehmigungsfiktion. Statthaftigkeit der allgemeinen Leistungsklage. Beginn der Frist nach § 13 Abs 3a S 1 SGB 5. Anspruch auf Gewährung als Sachleistung
Leitsatz (amtlich)
1. Wird der behauptete Anspruch darauf gestützt, dass die Genehmigungsfiktion des § 13 Abs 3a S 6 SGB V eingetreten sei, ist die allgemeine Leistungsklage (§ 54 Abs 5 SGG) statthaft.
2. Der Beginn der Frist des § 13 Abs 3a S 1 SGB V hängt nicht davon ab, wann der Krankenkasse die für die Entscheidung erforderlichen Unterlagen vorliegen.
3. Der Eintritt der Genehmigungsfiktion des § 13 Abs 3a S 6 SGB V bewirkt einen Anspruch auf Gewährung der beantragten Leistung als Sachleistung.
Tenor
I. Das Urteil des Sozialgerichts Regensburg vom 27. Februar 2014 wird aufgehoben.
II. Die Beklagte wird verurteilt, dem Kläger eine bariatrische Operation in einer Vertragsklinik als Sachleistung zu gewähren.
III. Die Beklagte hat die notwendigen außergerichtlichen Kosten des Klägers in beiden Rechtszügen zu erstatten.
IV. Die Revision wird zugelassen.
Tatbestand
Zwischen den Beteiligten ist streitig, ob dem Kläger eine bariatrische Operation als Sachleistung zusteht.
Mit Schreiben vom 24.06.2013, das am selben Tag per Telefax an die Beklagte übermittelt wurde, beantragte der bei der Beklagten gegen Krankheit versicherte Kläger eine adipositas-chirurgische Maßnahme, die in der A.-Klinik in B-Stadt durchgeführt werden sollte. Er legte eine Teilnahmebescheinigung vor, nach der er vom 30.10.2012 bis 21.05.2013 regelmäßig an der Maßnahme "Abnehmen - aber mit Vernunft" teilgenommen hatte.
Mit Schreiben vom 24.06.2013 wurde dem Kläger ein Fragenkatalog übersandt. Die Beklagte bat in diesem Zusammenhang, die entsprechenden Nachweise beizubringen. D...
