SG Kassel Gerichtsbescheid vom 19.01.2017 - S 5 KR 330/14

Entscheidungsstichwort (Thema)

Voraussetzungen der Bewilligung einer sog. Mutter-Kind-Kur

Orientierungssatz

1. Nach § 24 Abs. 1 SGB 5 haben Versicherte unter den in § 23 Abs. 1 SGB 5 genannten Voraussetzungen einen Anspruch auf aus medizinischen Gründen erforderliche Vorsorgeleistungen in einer Einrichtung des Müttergenesungswerks oder einer vergleichbaren Einrichtung (sog. stationäre Mutter-Kind-Kur). Die Leistungen sind daher auf die spezifische gesundheitliche Belastung von Müttern zugeschnitten.

2. Voraussetzung einer Bewilligung ist zunächst, dass die Antragstellerin bei der in Anspruch genommenen Krankenkasse versichert ist. Anderenfalls ist ein Anspruch ausgeschlossen.

3. § 24 SGB 5 bezieht die Beteiligung von Kindern mit ein. Ohne ein eigenes Erkrankungsrisiko des Kindes i. S. von § 23 SGB 5 ist die Krankenkasse zur Übernahme der Kosten des Kindes als sog. Nebenleistung im Rahmen eines Begleitkindes dann verpflichtet, wenn sie für die Mutter die Hauptleistung nicht erbringen könnte, ohne das Kind miteinzubeziehen. Eine fehlende Versicherung der Mutter bei der angegangenen Krankenkasse hindert eine entsprechende Leistungspflicht.

4. Etwas Anderes gilt dann, wenn das Kind selbst von einer Erkrankung i. S. von § 23 Abs. 1 SGB 5 bedroht ist und deshalb die Leistungsvoraussetzungen für eine Vorsorgemaßnahme in eigener Person erfüllt.

Tenor

Die Klage wird abgewiesen.

Die Beteiligten haben einander keine Kosten zu erstatten.

Tatbestand

Die Kläger begehren von der Beklagten. die Kostenübernahme im Umfang von 1.199,20 € für den Aufenthalt der Klägerin zu 2) im Rahmen einer der Klägerin zu 1) durch die F. Krankenversicherung bewilligten Mutter-Kind-Maßnahme, stattgefunden im Jahr 2014.

Die Klägerin ist gemeinsam mit ihrem Ehemann Pflegemutter bzw. Pflegeeltern der 2010 geborenen Klägerin zu 2). Der Klägerin zu 1) wurde durch ihre private Krankenversicherung eine Mutter-Kind-Maßnahme in einem Mütter-Genesungswerk in G-Stadt bewilligt, wobei nach den dortigen Bedingungen weder die Beihilfestelle noch die F. die Kosten für die Klägerin zu 2) als Begleitkind trägt. Die Klägerin zu 2) ist bei der Beklagten über deren leibliche Mutter familienversichert.

Daraufhin stellten die Kläger am 15.08.2014 einen Antrag auf eine stationäre Mutter-Kind-Maßnahme für die Klägerin zu 2). Zur Begründung trugen die Kläger mit dem Attest des behandelnden Arztes H. H. vor, dass eine Trennung von der Mutter für die Dauer der Maßnahme aufgrund der psychosozialen Situation nicht möglich ist. Zur psychosozialen Situation führte der Arzt aus, dass altersbedingt eine Trennung von der Pflegemutter unzumutbar sei. Es sei zu befürchten, dass eine Trennung von der Pflegemutter zu psychischen Störungen des Kindes führe. Eine anderweitige Betreuung und Versorgung des Kindes sei während der Durchführung der Maßnahme nicht möglich.

Die Beklagte schaltete den MDK ein, der die Klägerin zu 2) als reines Begleitkind im Rahmen der Mutter-Kind-Maßnahme für die Klägerin zu 1) einstufte. Daraufhin lehnte die Beklagte mit Bescheid vom 26.09.2014 den Antrag ab. Ebenso wie bei dem Pflegesohn J. (Rechtsstreit S 5 KR 331/14) handele es sich bei der Klägerin zu 2) um ein reines Begleitkind.

Dagegen legten die Kläger Widerspruch ein. Zur Begründung trugen sie vor, dass es notwendig sei, dass die Klägerin zu 2) an der Kurmaßnahme teilnehme. Aufgrund der besonderen Situation als Pflegekind sei eine Trennung von der Pflegemutter unzumutbar. Im ärztlichen beigefügten Attest vom 30.09.2014 führte der behandelnde Arzt H. H. ergänzend aus, dass bekannt sei, das Pflegekinder aufgrund belastender und wechselnder Beziehungserfahrungen heraus häufig zu Bindungsstörungen und psychischen Erkrankungen neigten. Es sei deshalb erstaunlich, dass die Beklagte die Mitaufnahme der Pflegetochter E. als Begleitperson ablehnte. Nach erneuter Einbindung des MDK und Einstufung erneut als Begleitkind hielt die Beklagte mit wiederholendem Bescheid vom 02.10.2014 an ihrer Ablehnung fest.

Mit Widerspruchsbescheid vom 11.11.2014 lehnte die Beklagte die Kostenübernahme für die Klägerin zu 2) an der Teilnahme der Mutter-Kind-Kur in der Klinik Nordseeküste Cuxhaven, beginnend im November 2014, ab. Die Krankenkassen gewährten Leistungen zur Verhütung von Krankheiten. Neben der ärztlichen Behandlung sei auch die medizinische Vorsorgeleistung unter anderem auch im Rahmen einer Mutter-Kind-Kur im Sinne von § 24 SGB V erfasst. Zwar gehöre die Pflegetochter E. grundsätzlich zum anspruchsberechtigten Personenkreis im Sinne von § 24 Abs. 1. Allerdings sei unter Berücksichtigung des Antrages und der Ausführung des behandelnden Kinderarztes eine eigene medizinische Notwendigkeit für die Teilnahme an der Mutter-Kind-Kur als Therapiekind bei der Klägerin zu 2) nicht erkennbar. Es handele sich um ein reines Begleitkind ohne eigenständigen Therapiebedarf im Rahmen der Mutter-Kind-Kur. Nachvollziehbar sei, dass die Klägerin zu 2) während der Dauer der Maßnahme nicht von der Pflegemutter zu trennen sei. Allerdings liege e...