LSG Sachsen-Anhalt Beschluss vom 26.04.2018 - L 6 KR 21/18 B ER

Entscheidungsstichwort (Thema)

Krankenversicherung. Genehmigungsfiktion. nicht zugelassenes Krankenhaus

Leitsatz (amtlich)

Es kann nicht als geklärt angesehen werden, dass eine fiktive Genehmigung nach § 13 Abs 3a SGB V einen Leistungserbringer zum Gegenstand haben kann, der nicht zur Versorgung in der gesetzlichen Krankenversicherung zugelassen ist. Dies gilt insbesondere dann, wenn der Versicherte nicht mangels vorhandener Genehmigung von vornherein privatärztliche Leistungen in Anspruch nehmen muss, sondern die Krankenkasse den noch offenen Naturalleistungsanspruch unterdessen durch einen zugelassenen Leistungserbringer erfüllen will.

Tenor

Die Beschwerde wird zurückgewiesen.

Kosten sind auch für das Beschwerdeverfahren nicht zu erstatten.

Gründe

I.

Der Beschwerdeführer begehrt im Wege der einstweiligen Anordnung von der Beschwerdegegnerin die Erbringung bestimmter geschlechtsangleichender Operationen in stationärer Behandlung in einem nicht zugelassenen Krankenhaus.

Der damals 20-jährige Beschwerdeführer stellte am 27. Juli 2017 einen entsprechenden Antrag bei der Beschwerdegegnerin, der die Bitte auf Übernahme der Behandlung in einer näher bezeichneten, nicht im Sinne von § 108 SGB V zugelassenen Klinik enthielt. Dazu führte er aus, es sei ihm wichtig, die Operationen dort durchführen zu lassen, da er zu dieser Klinik ein besonderes Vertrauensverhältnis habe. Er kenne einige Personen, die dort operiert worden seien und habe bisher nur von guten Erfahrungen gehört. Bei einem Gespräch sei er dort sofort herzlich empfangen und ihm seien mit Sorgfalt und ohne Zeitdruck Erklärungen gegeben und Fragen beantwortet worden. Wegen der Jahre langen Erfahrung erwarte er dort beste optische und funktionelle Ergebnisse. Insgesamt wolle er sich ungern einer anderen Klinik hingeben.

Aus einem beigefügten Lebenslauf geht weiter hervor, er habe etwa im Mai 2016 eine Angststörung bezogen auf den Umgang mit anderen Menschen mit entsprechenden Rückzugstendenzen entwickelt; nach psychologischer Hilfe trete auch gegenwärtig noch "die eine oder andere" Panikattacke auf. Auch im Hinblick auf diese Angststörung bevorzuge er das Angebot einer All-in-one-Operation in der Klinik gegenüber einer einzelnen Abwicklung der Operationen.

Aus den weiterhin beigefügten Kostenvoranschlägen der Klinik geht hervor, dass eine Kostenübernahme nur im Rahmen einer Einzelfallentscheidung möglich ist; darauf bezieht sich schon deren Überschrift.

Am 9. August 2017 benachrichtigte die Beschwerdegegnerin den Beschwerdeführer über die Vorlage seines Falls zur Beurteilung durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung.

Mit Schreiben vom 30. August 2017 teilte die Beschwerdegegnerin mit, die Stellungnahme des Gutachters liege noch nicht vor; es könne noch keine Entscheidung getroffen werden.

Nach durchgeführter Begutachtung lehnte die Beschwerdegegnerin mit Bescheid vom 12. September 2017 die beantragte Kostenübernahme für die Behandlung in der benannten Klinik ab, weil es sich dabei nicht um ein zugelassenes Krankenhaus nach § 108 SGB V handele. Die Operation in einem Vertragskrankenhaus sei gutachtlich befürwortet worden und könne beantragt werden.

Mit seinem am 18. September 2017 bei der Beschwerdegegnerin eingegangenen Widerspruch machte der Kläger geltend, ihm sei bewusst, dass die von ihm gewählte Klinik eine Privatklinik sei und gesetzliche Krankenkassen die Leistungen einer solchen Einrichtung ungern bezahlten. Er habe aber schon als Kind ausgeprägte Angst vor Ärzten und Behandlungen gehabt und sie nie ganz verloren. Im Vorjahr habe er die Diagnose Angststörung erhalten. Bei Krankenhausaufenthalten gelange er an seine Grenzen. Wegen des Leidensdrucks durch seine Transidentität wolle er gleichwohl den Schritt wagen. Die gewählte Klinik sei die einzige, bei der die Geschlechtsangleichung durch Entfernung der weiblichen Geschlechtsmerkmale und den Penoidaufbau in einem Schritt durchgeführt werde, wofür er sich anderenorts 4-5-mal unters Messer legen müsse. Nur die Erektionsprothese werde in einem zweiten Eingriff implantiert: auch in anderen Kliniken erfolge dies gesondert. Durch die Vermeidung von Mehrfacheingriffen komme es zur kürzesten Belastung des Patienten. Auch die Arbeitsunfähigkeit durch den Eingriff beschränke sich auf unter 6 Wochen, was für die Beendigung seiner Ausbildung wichtig sei. Der Operateur in der gewählten Klinik verfüge über die wohl weltweit größte einschlägige Erfahrung, und die Klinik kooperiere offiziell mit der C. Auch dieser Umstand verringere seine Angst.

Die Beschwerdegegnerin habe auch ihre 5-Wochen-Frist zur Entscheidung überzogen.

Mit Schreiben vom 21. September 2017 hörte die Beschwerdegegnerin den Beschwerdeführer zu einer Aufhebung einer fiktiven Genehmigung nach § 13 Abs. 3a SGB V an. Dazu führte sie aus, sein Antrag auf Kostenübernahme für die (näher beschriebene) Behandlung in der Privatklinik S. nach § 13 Abs. 3a SGB V als fiktiv genehmigt. Diese fiktive Genehmigung wolle sie nach § 45 SGB X zurücknehmen. Die Beschw...