BE v. 27.09.2023: Leistungs- und Beziehungsrecht / TOP 1 § 39 SGB V – Krankenhausbehandlung,§ 115e SGB V – Tagesstationäre Behandlung,§ 60 SGB V - Fahrkosten

hier: Erhebung der gesetzlichen Zuzahlung für Fahrten im Rahmen einer tagesstationären Behandlung sowie Anspruch auf Fahrkostenübernahme für die Entlassfahrt nach Beendigung einer tagesstationären Behandlung

Sachstand:

Gemäß § 39 Abs. 1 Satz 1 SGB V wird die Krankenhausbehandlung u.a. tagesstationär erbracht. Dabei entspricht die tagesstationäre Behandlung hinsichtlich der Inhalte sowie der Flexibilität und Komplexität der Behandlung einer vollstationären Behandlung (vgl. § 39 Abs. 1 Satz 5 SGB V). Im Rahmen der tagesstationären Behandlung, kann nach § 115e Abs. 1 Satz 1 SGB V mit Zustimmung des Patienten oder der Patientin in medizinisch geeigneten Fällen, wenn eine Indikation für eine stationäre somatische Behandlung vorliegt, anstelle einer vollstationären Behandlung eine tagesstationäre Behandlung ohne Übernachtung im Krankenhaus erbracht werden.

Nach § 60 Abs. 1 Satz 1 SGB V übernehmen Krankenkassen die Kosten für Fahrten einschließlich der Transporte nach § 133 SGB V, wenn sie im Zusammenhang mit einer Leistung der Krankenkasse aus zwingenden medizinischen Gründen notwendig sind. Dabei übernehmen sie bei Leistungen, die stationär erbracht werden die Fahrkosten in Höhe des sich nach § 61 Satz 1 SGB V ergebenden Betrages je Fahrt übersteigenden Betrages.

Gemäß § 115e Abs. 2 SGB V besteht bei der tagesstationären Behandlung ab dem Zeitpunkt der ersten Aufnahme im Krankenhaus kein Anspruch auf Fahrkosten nach § 60 SGB V. Hiervon ausgenommen ist lediglich der Anspruch auf außerplanmäßige Rettungsfahrten zum Krankenhaus nach § 60 Abs. 2 Satz 1 Nr. 2 SGB V und die regulär angelegten Krankenfahrten, die nach § 60 Abs. 1 Satz 3 SGB V i.V.m. der KrTrR auch zu ambulanten Behandlungen übernahmefähig wären.

Im Sinne einer einheitlichen Rechtsauslegung im Zusammenhang mit den Fahrten im Rahmen einer tagesstationären Behandlung sind folgende Fragen zu klären:

1. Ist für die regulären Fahrten im Rahmen der tagesstationären Behandlung die gesetzliche Zuzahlung nach § 61 Satz 1 SGB V zu erheben?

2. Besteht der Anspruch auf die Entlassfahrt nach Beendigung der tagesstationären Krankenhausbehandlung nur für den nach § 115e Abs. 2 Satz 1 SGB V eingeschränkten Personenkreis?

1. Erhebung der gesetzlichen Zuzahlung für Fahrten im Rahmen der tagesstationären Krankenhausbehandlung

   Im Rahmen der tagesstationären Behandlung besteht – wie eingangs dargestellt – ein Anspruch auf Übernahme der Fahrkosten nach § 115e Abs. 2 Satz 1 SGB V u.a. für Krankenfahrten, die nach § 60 Abs. 1 Satz 3 SGB V i.V.m. der KrTrR auch zu ambulanten Behandlungen zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung erbracht werden können. In diesem Zusammenhang weist der Gesetzgeber in der Gesetzesbegründung darauf hin, dass der G-BA in der KrTrR besondere Fallgruppen entwickelt hat, für die eine Übernahme der Fahrkosten auch zu ambulanten Behandlungen nach § 60 Abs. 1 Satz 3 SGB V ausnahmsweise möglich ist. Diese Ausnahmeregelung soll auf die Fahrkostenregelung im Rahmen der Tagesbehandlung übertragen werden, mit dem Ziel, den ausnahmeberechtigten Personenkreis, der durch die starken gesundheitlichen Einschränkungen bereits besonderen Belastungen unterliegt, vor einem weiteren finanziellen Risiko zu bewahren (vgl. BT-Drucks. 20/4708 vom 30.11.2022, S. 99). Eine Aussage zur Erhebung einer gesetzlichen Zuzahlung für die Krankenfahrten in diesem Zusammenhang ist dabei weder dem Gesetzeswortlaut noch der Gesetzesbegründung zu entnehmen.

   Gemäß der Gesetzbegründung entspricht die tagesstationäre Behandlung einer vollstationären Behandlung. D.h., dass Versicherte nur dann einen Anspruch auf vollstationäre oder tagesstationäre Behandlung durch ein nach § 108 SGB V zugelassenes Krankenhaus haben, wenn dies nach Prüfung durch das Krankenhaus erforderlich ist, weil das Behandlungsziel eben nicht durch teilstationäre, vor- und nachstationäre oder ambulante Behandlung einschließlich häuslicher Krankenpflege erreicht werden kann (vgl. BT-Drucks. 20/4708 vom 30.11.2022, S. 95). Im vergleichbaren Fall der vollstationären Krankenhausbehandlung übernimmt die Krankenkasse gemäß § 60 Abs. 2 Satz 1 Nr. 1 SGB V die Fahrkosten für die erste und letzte Fahrt in Höhe des sich nach § 61 Satz 1 SGB V ergebenden Betrages je Fahrt übersteigenden Betrages. Danach wäre es sachgerecht, die gesetzliche Zuzahlung grundsätzlich für die Fahrt zur Aufnahme in und die Entlassfahrt aus der tagesstationären Behandlung zu erheben.

   In Bezug auf die Erhebung der gesetzlichen Zuzahlung bei einer kombinierten vor-, voll- und nachstationären Krankenhausbehandlung verständigten sich die damaligen Spitzenverbände der Krankenkassen in ihrer Besprechung zum Leistungsrecht am 3.6.1993 darauf, dass die Zuzahlung zu den Fahrkosten jeweils auf die erste und letzte Fahrt der gesamten Krankenhausbehandlung zu beschränken ist.

   Vor diesem Hintergrund scheint es sachgemäß, die gesetzliche Zuzahlung für die regulären Fahrten im Rahmen der tagesstationären Behandlung jeweils für die erste und letzte Fahrt der gesamten Krankenhausbehandlu...