Fachbeiträge & Kommentare zu Gesetzliche Krankenversicherung

Rz. 29 Sind solchermaßen die Beteiligten der Prüfung identifiziert (Träger der Rentenversicherung und Arbeitgeber), ist der Prüfgegenstand zu fixieren. Die Aufgabe übernimmt Abs. 1 Satz 1 Unterhalbs. 2. Die Prüfung erstreckt sich hiernach darauf, ob die Arbeitgeber ihre Meldepflichten und ihre sonstigen Pflichten nach diesem Gesetzbuch, die im Zusammenhang mit dem Gesamtsozi...mehr

Rz. 1 Die Einfügung eines neuen § 20a durch das Gesetz zur Stärkung der Gesundheitsförderung und der Prävention (Präventionsgesetz – PrävG) v. 17.7.2015 (BGBl. I S. 1368) führte durch dessen Art. 1 Nr. 6 dazu, dass aus dem bis dahin geltenden § 20a der § 20b wurde. Gleichzeitig wurden dabei Abs. 1 geändert und Abs. 2 Satz 1 durch die Wörter "sowie mit den für den Arbeitsschu...mehr

Rz. 1 § 20h ist ursprünglich als § 20c durch Art. 1 Nr. 12 des Gesetzes zur Stärkung des Wettbewerbs in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-WSG) v. 26.3.2007 (BGBl. I S. 376) mit Wirkung zum 1.1.2008 eingefügt worden. Er ergänzte und konkretisierte die bis dahin in § 20 enthaltenen Regelungen zur Förderung der Selbsthilfe als Ziel der Prävention und Rehabilitation. Die ...mehr

Rz. 33 Abs. 1a hat das 3. SGB IV-ÄndG vom 5.8.2010 (dazu Rz. 2) eingefügt. Nach Abs. 1a Satz 1 prüfen die Träger der Rentenversicherung und die BA bei den Einzugsstellen für das Bundesamt für Soziale Sicherung (BAS) als Verwalter des Gesundheitsfonds im Hinblick auf die Krankenversicherungsbeiträge i. S. d. § 28d Abs. 1 Satz 1 SGB IV die Geltendmachung der Beitragsansprüche,...mehr

Rz. 12 Leopold, Gesetzliche Krankenversicherung – Der Überschuss ist nochmals geringfügig gestiegen, rv 2005, 10. Storr, Neuorganisation der Sozialen Sicherungssysteme, SGb 2004, 279.mehr

Rz. 2 Der Bund ist an der Finanzierung der gesetzlichen Krankenversicherung beteiligt. Er leistet die entsprechenden Zahlungen an den Gesundheitsfonds. Damit werden die versicherungsfremden Leistungen der Krankenkassen (z. B. für die Familienversicherung, § 10) pauschal aus Steuermitteln abgegolten (BT-Drs. 16/3100 S. 170). Die Höhe der Leistungen sind gesetzlich geregelt. E...mehr

Rz. 3 Mit der Neuregelung der betrieblichen Gesundheitsförderung in § 20a in der bis zum 24.7.2015 geltenden Fassung (vgl. Rz. 1) machte es der Gesetzgeber zur Aufgabe der Krankenkassen, unter Einbeziehung aller Beteiligten Prozesse zur gesundheitsgerechten Gestaltung der betrieblichen Umwelt zu initiieren und die notwendigen Kompetenzen zu vermitteln, um die persönliche Ges...mehr

Rz. 5 Abs. 1 Nr. 1 nennt zunächst die Leistungen zur Förderung der Gesundheit, zur Verhütung und zur Früherkennung von Krankheiten. Zu diesen Leistungen gehören die in den Abschnitten 3 und 4 des Dritten Kapitels des SGB V aufgeführten Maßnahmen. Diese gelten auch für die Krankenversicherung der Landwirte (§ 8 KVLG 1989). Im Einzelnen rechnen dazu Primäre Prävention und Gesun...mehr

Rz. 3 Der Bund leistete 2013 11,5 Mrd. EUR an den Gesundheitsfonds. Vom Jahr 2014 an war ein jährlicher Zuschuss von 14 Mrd. EUR geplant. Durch das Haushaltsbegleitgesetz 2014 wurde der Zuschuss aufgrund der positiven Finanzentwicklung der gesetzlichen Krankenversicherung als Beitrag zur Konsolidierung des Bundeshaushalts für 2014 auf 10,5 Mrd. EUR und für 2015 auf 11,5 Mrd....mehr

Rz. 24 Die Prüfung bei den Arbeitgebern obliegt den Trägern der Rentenversicherung (Abs. 1 Satz 1 HS 1). Diese Zuständigkeitszuweisung beruht auf Art. 1 Nr. 4 des 3. SGBÄndG v. 30.6.1995 (BGBl. I S. 890). Zuvor waren die Krankenkassen für die Prüfung zuständig (dazu Rz. 2). Der Zuständigkeitswechsel beruhte darauf, dass in der gesetzlichen Krankenversicherung vor Inkrafttret...mehr

Rz. 41 Hiernach sind die Einzugsstellen verpflichtet, bei der Darlegung der Kassen- und Rechnungsführung aufklärend mitzuwirken und bei mithilfe automatischer Einrichtungen durchgeführter Verfahren angemessene Prüfhilfen zu leisten (Abs. 3 Satz 1). Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen, die DRV Bund und die BA treffen entsprechende Vereinbarungen (Abs. 3 Satz 2). Rz. 42 D...mehr

Rz. 3 Damit sich mehr junge Ärztinnen und Ärzte für den Beruf des Hausarztes entscheiden, bedarf es nach der Gesetzesbegründung einer stärkeren und verlässlicheren Förderung der Weiterbildung in der Allgemeinmedizin. Um dieses Ziel zu erreichen, sind die gesetzlichen Vorgaben in der Vorschrift klarer als in Art. 8 GKV-SolG gefasst worden. Durch Beschluss des Ausschusses für ...mehr

Rz. 7 Bittlingmayer/Dadaczynski/Sahrai/Broucke /Okan, Digitale Gesundheitskompetenz – Konzeptionelle Verortung, Erfassung und Förderung mit Fokus auf Kinder und Jugendliche, Bundesgesundheitsblatt, https://doi.org/10.1007/s00103-019-03087-6. Deiters, Digitale Gesundheitskompetenz, https://magazin.hs-gesundheit.de/wissen-austauschen/digitale-gesundheitskompetenz/. Kluckert, Die...mehr

Rz. 6 Nach den Richtlinien des Bundesausschusses der Zahnärzte und Krankenkassen über Maßnahmen zur Verhütung von Zahnerkrankungen (Individualprophylaxe) i. d. F. v. 4.6.2003 (BAnz Nr. 226 S. 24 966 v. 3.12.2003), in Kraft getreten am 1.1.2004, sollen durch zahnmedizinische Maßnahmen Karies und Parodontal-Erkrankungen vorgebeugt und Maßnahmen der Gruppenprophylaxe ergänzt we...mehr

Rz. 9 Die Pflicht zur fachlichen Fortbildung gehört jetzt zu den Grundpflichten eines Vertragsarztes, Vertragszahnarztes oder Vertragspsychotherapeuten, sie ist nicht disponibel und führt, wenn sie nicht erfüllt wird, letztlich zur Beendigung der vertrags(zahn)ärztlichen Tätigkeit. Alle Teilnehmer an der vertrags(zahn)ärztlichen Versorgung unterliegen dieser Fortbildungspfli...mehr

Rz. 27 Gemäß § 49 Abs. 1 Nr. 5 ruht der Anspruch auf Krankengeld wegen einer verspäteten Meldung der Arbeitsunfähigkeit nicht, wenn die Arbeitsunfähigkeitsdaten vom Vertragsarzt etc. im elektronischen Verfahren nach § 295 Abs. 1 Satz 10 an die Krankenkasse gemeldet werden (eAU). Die eAU ist ein Arbeitsunfähigkeitsdokument, das über das Praxisverwaltungssystem oder das Kranken...mehr

Rz. 1 § 46 trat aufgrund des Gesetzes zur Stärkung der Teilhabe und Selbstbestimmung von Menschen mit Behinderungen (Bundesteilhabegesetz – BTHG) v. 23.12.2016 (BGBl. I S. 3234) zum 1.1.2018 in Kraft. Ziel ist die interdisziplinäre Zusammenarbeit von qualifizierten medizinisch-therapeutischen und heilpädagogischen Fachkräften innerhalb einer organisatorischen Einheit, um eine...mehr

Rz. 15 Leitfaden zur Selbsthilfeförderung, Grundsätze des GKV-Spitzenverbandes zur Förderung der Selbsthilfe gemäß § 20h SGB V v. 10.3.2000 i. d. F. v. 21.10.2022. zur Förderung der Selbsthilfebundesorganisationen gemäß § 20h SGB V durch die Krankenkassen und ihre Verbände auf Bundesebene.mehr

Rz. 4a Grundsätzlich hat der Arzt die ärztliche Behandlung persönlich zu erbringen. Nach Abs. 1 Satz 2 gehören zur ärztlichen Behandlung aber auch Hilfeleistung anderer Personen, die von dem Arzt angeordnet und von ihm zu verantworten sind. Der Arzt darf also durchaus Leistungen an nichtärztliches Personal delegieren, soweit er die Erbringung überwacht und anleitet. Um die D...mehr

Rz. 10 Brandts, Die Pflicht der Krankenkassen und Leistungserbringer zur Information der Versicherten über Leistungen und Kosten, GesR 2004, 497. Holst/Laaser, Zuzahlungen im Gesundheitswesen: Unsozial, diskriminierend und ineffektiv, DÄBl. 2003, 2798. Marburger, Zuzahlungen und Belastungsgrenze in der GKV, SuP 2014, 214. Rixen, Der Leistungserbringer als Inkassobüro, SGb 2004,...mehr

Rz. 1 Die Vorschrift ist durch Art. 1 des GKV-Modernisierungsgesetzes (GMG) v. 14.11.2003 (BGBl. I S. 2190) zum 1.1.2004 vollständig neu gefasst worden und hat die durch das GRG seit 1.1.1989 geltende Fassung, die mehrere gesetzliche Änderungen erfahren hatte, abgelöst. Rz. 1a Art 2. Nr. 4 des Gesetzes zur Bekämpfung von Lieferengpässen bei patentfreien Arzneimitteln und zur ...mehr

Rz. 7 Ist ein Arzneimittel nicht verfügbar und wird das verordnete Arzneimittel durch die Apotheke gegen mehrere Packungen mit geringerer Packungsgröße ausgetauscht, ist die Zuzahlung nach Satz 1 nur einmalig zu leisten. Die Zuzahlung richtet sich nach der Packungsgröße, die der verordneten Menge entspricht. Rz. 8 Die Regelung wird auf Arzneimittel angewendet, die nicht verfü...mehr

Rz. 2 Bereits seit dem 2. GKV-Neuordnungsgesetz aus dem Jahr 1997 können Krankenkassen und ihre Verbände zur Weiterentwicklung der Versorgung Modellvorhaben durchführen oder mit Leistungserbringern vereinbaren. Gemäß § 63 Abs. 1 können die Krankenkassen und ihre Verbände im Rahmen ihrer gesetzlichen Aufgabenstellung zur Verbesserung der Qualität und der Wirtschaftlichkeit de...mehr

Rz. 13 Die Regelung beschreibt als Grundnorm das Aufgabenspektrum des MD. Sie umfasst insbesondere die Arbeitsfelder der Einzelfallbegutachtung und die Beratung. Die Krankenkassen haben darauf zu achten, dass die Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sind und das Maß des Notwendigen nicht überschreiten (§§ 2, 12, 70). Für ...mehr

Rz. 16 Die Änderung in Abs. 3 Satz 2 Nr. 1a ermächtigt das BMG nunmehr, durch Rechtsverordnung ohne Zustimmung des Bundesrates zu bestimmen, dass Versicherte einen Anspruch auf bestimmte Schutzimpfungen oder auf bestimmte andere Maßnahmen der spezifischen Prophylaxe haben. Hinsichtlich der Schutzimpfungen gegen das Coronavirus SARS-CoV-2 gilt dies insbesondere dann, wenn sie...mehr

Rz. 46 Die Weigerung eines Versicherten der gesetzlichen Krankenversicherung, einen formularmäßigen Rentenantrag zu stellen, löst nicht die Rechtsfolge des § 51 Abs. 3 aus, wenn ein Rentenantrag aufgrund der Fiktion des § 116 Abs. 2 SGB VI vorliegt und die versicherungsrechtlichen Voraussetzungen sowie der Eintritt des Leistungsfalles geklärt sind und der Rentenversicherungs...mehr

Rz. 2 Es handelt sich um eine der im zweiten Abschnitt geregelten Einweisungsvorschriften, die dem Bürger lediglich einen Überblick über die ihm zustehenden Leistungen verschaffen sollen. Damit verschafft die Regelung – wie auch die anderen Einweisungsvorschriften – keine Leistungsansprüche der Versicherten, sie stellt ebenso wenig eine Auslegungshilfe dar. Die Vorschrift ha...mehr

Rz. 1a Die Vorschrift regelt die Errichtung einer selbständigen Bundesbehörde, den Sitz und die Eingliederung in den Behördenaufbau. Das Bundesamt für Soziale Sicherung (zuvor Bundesversicherungsamt) ist eine Bundesoberbehörde, weil es einer obersten Bundesbehörde unmittelbar nachgeordnet ist und sich seine Zuständigkeit auf das gesamte Bundesgebiet erstreckt. Im Bereich der...mehr

Rz. 24 Primär sind regelmäßig verkehrende öffentliche Verkehrsmittel in Anspruch zu nehmen. Als notwendig sind die Kosten anzusehen, die bei Benutzung eines regelmäßig verkehrenden, die geringsten Kosten verursachenden Beförderungsmittels unter Berücksichtigung möglicher Fahrpreisvergünstigungen (Rückfahrkarte, Seniorenpass, Bahn-Card, Personalrabatt und dgl.) sowie der güns...mehr

Rz. 5 Kinder und Jugendliche haben grundsätzlich gemäß § 26 Abs. 1 bis zur Vollendung des 18. Lebensjahres Anspruch auf Untersuchungen zur Früherkennung von Krankheiten. Nach § 26 Abs. 1 Satz 5 gehören zu diesen Früherkennungsuntersuchungen auf Zahn-, Mund- und Kiefernkrankheiten insbesondere die Inspektion der Mundhöhle, die Einschätzung der Bestimmung des Kariesrisikos, di...mehr

Rz. 52a Eine Begutachtung in den Fällen des Abs. 3 ist in das Ermessen der Krankenkasse gestellt. Fehlt es an einer Begutachtung und lehnt die Krankenkasse den entsprechenden Leistungsantrag wegen fehlender medizinischer Erforderlichkeit ab, kann der Versicherte dagegen einen Widerspruch einlegen. Kann die Krankenkasse dem Widerspruch nicht vollständig abhelfen (§ 85 Abs. 1 ...mehr

Rz. 3 Abs. 1 benennt als Träger der Modellvorhaben die Leistungsträger nach § 20d Abs. 1 und ihre Verbände. Das sind mithin die Träger der gesetzlichen Krankenversicherung, der gesetzlichen Rentenversicherung, der gesetzlichen Unfallversicherung und der sozialen Pflegeversicherung. Diese können einzeln oder zusammen Vereinbarungen zu Modellvorhaben treffen. Sie können auch K...mehr

Rz. 2 Grundsätzlich hat das Krankengeld eine Entgeltersatzfunktion und will die Einkünfte des Versicherten, die wegen gesundheitsbedingter Arbeitsunfähigkeit ausfallen, zumindest zum Teil ersetzen. Der bei Arbeitsunfähigkeit bestehende Anspruch auf Krankengeld kann zwecks Vermeidung von Doppelleistungen, teilweise aber auch aus anderen Gründen ruhen. Diese Ruhensgründe im Zus...mehr

Rz. 20 Eine gutachtliche Stellungnahme ist in geeigneten Fällen vor der Erbringung von Leistungen im Einzelfall einzuholen. Sie dient insbesondere der Prüfung von Voraussetzungen, Art und Umfang der Leistung oder bei Auffälligkeiten der Prüfung der ordnungsgemäßen Abrechnung. Die Aufzählung ist nicht abschließend. Die Norm bezieht sich auf alle Leistungen der gesetzlichen Kr...mehr

Rz. 3 Leistungen zur Empfängnisverhütung bzw. Empfängnisregelung können männliche und weibliche Versicherte in dem von ihnen zu bestimmenden Bedarfsfall in Anspruch nehmen. Die Inanspruchnahme dieser Leistungen gilt als der Versicherungsfall. Zum Zeitpunkt der Inanspruchnahme muss daher ein Versicherungsverhältnis (Mitgliedschaft oder Familienversicherung) oder ein nachgehen...mehr

Rz. 7 Nach Abs. 1 Satz 3 sollen die Pflegepersonen des Versicherten in die Aufklärung und Planerstellung nach Satz 2 einbezogen werden. Das besondere Anliegen des Gesetzgebers, die Pflegepersonen in den Katalog der Maßnahmen zur Verhütung von Zahnerkrankungen einzubeziehen, erklärt sich von selbst vor dem Hintergrund des von dieser Regelung mit einem Leistungsanspruch ausges...mehr

Rz. 14 Die Gruppenprophylaxe wird nicht allein durch die Krankenkassen finanziert, sie beteiligen sich lediglich an den Kosten. Die Landesarbeitsgemeinschaften bzw. die Arbeitsgemeinschaften/Arbeitskreise stellen für jedes Jahr einen Haushaltsplan auf, in den die finanziellen und personellen Beiträge aller Beteiligten – einschließlich der Länder, Städte und Kreise – einfließ...mehr

Rz. 6 Versicherte haben ab 1.4.2007 Anspruch auf Leistungen für Schutzimpfungen i. S. d. § 2 Nr. 9 Infektionsschutzgesetz. Danach ist die Schutzimpfung die Gabe eines Impfstoffes mit dem Ziel, vor einer übertragbaren Krankheit zu schützen. Die Ergänzung von Abs. 1 Satz 1 durch das TSVG (Rz. 2c) stellt klar, dass Ansprüche gegen andere Kostenträger auf Leistungen von Schutzim...mehr

Rz. 2 Durch die Neufassung hat sich nichts an der grundlegenden Überlegung geändert, dass die Krankenkassen bei der Erfüllung ihrer Aufgaben wesentliche Erkenntnisse über Zusammenhänge zwischen Arbeitsbedingungen und Krankheiten gewinnen können. Dementsprechend trägt der Austausch von Informationen sowie die Verknüpfung der jeweiligen Datenbestände zu besseren Erkenntnissen ...mehr

Rz. 21 Ein Anspruch auf Übernahme der Fahrkosten entsteht nur in Höhe der den Betrag in § 61 Satz 1 übersteigenden Summe. Damit kann auch vom Leistungserbringer im Rahmen der nach § 133 zu schließenden Verträge nur eine Vergütung unter Berücksichtigung der vom Versicherten aufzubringenden Zuzahlungen verlangt werden. Hierzu abweichend geregelt ist lediglich das Verfahren zum...mehr

Rz. 27 Benutzt der Versicherte ein privates Kraftfahrzeug, so ist der jeweils aufgrund des Bundesreisekostengesetzes (BRKG) festgesetzte Höchstbetrag für Wegstreckenentschädigung von 30 Cent pro gefahrenen km zu erstatten, höchstens jedoch die Kosten, die bei Inanspruchnahme eines ansonsten öffentlichen Verkehrsmittels, Taxis, Mietwagens, Krankenkraftwagens oder Rettungsfahr...mehr

Rz. 27 Die Anfügung eines Halbsatzes in Abs. 3 Satz 3 durch das Zweite Gesetz zur Änderung des Infektionsschutzgesetzes und weiterer Gesetze (vgl. Rz. 4i) stellt klar, dass der Anspruch nach Satz 2 auch die Ausstellung einer Impf- und Testdokumentation sowie von COVID-19-Zertifikaten nach § 22 des Infektionsschutzgesetzes umfasst. Rz. 28 Durch den ebenfalls angefügten neuen A...mehr

Rz. 4 Die in Abs. 1 aufgeführten Leistungen erheben nicht den Anspruch auf Vollständigkeit. Sie unterscheiden auch nicht danach, ob es sich im Einzelnen um Regelleistungen oder um Mehrleistungen handelt, die durch Satzungsbestimmung eingeführt werden können. Auch wird nicht unterschieden zwischen Rechtsanspruchsleistung (Pflichtleistung) und Ermessensleistung (Kannleistung)....mehr

Rz. 2 In die soziale Pflegeversicherung sind alle Personen einbezogen, die in der gesetzlichen Krankenversicherung versichert sind. Der Versicherungsschutz ist nach dem Grundsatz geregelt "Pflegeversicherung folgt Krankenversicherung". Ebenso wie in der Krankenversicherung (§ 10 SGB V) sind die Familienangehörigen auch in der sozialen Pflegeversicherung beitragsfrei versiche...mehr

Rz. 32 Die Voraussetzungen des Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 für eine gutachtliche Stellungnahme des MD aufgrund einer Arbeitsunfähigkeit werden von den Krankenkassen anhand der bereits nach § 284 Abs. 1 Satz 1 vorliegenden Sozialdaten beurteilt (Satz 1; dazu gehören z. B. die Angaben auf der Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung). Die Krankenkasse ist bei einer Arbeitsunfähigkeit verpflic...mehr

Rz. 12 Es erscheint grundsätzlich sinnvoll, dass Leistungen im Rahmen der Gruppenprophylaxe einheitlich und gemeinsam erbracht werden können. Deshalb sieht Abs. 2 Satz 1 den Abschluss gemeinsamer Vereinbarungen der Krankenkassen, der für die Zahngesundheitspflege zuständigen Stellen in den Bundesländern und der Zahnärzte vor. Eine solche Vereinbarung ist 1989 mit dem Ziel be...mehr

Rz. 1 Das GKV-Modernisierungsgesetz (GMG) v. 14.11.2003 (BGBl. I S. 2190) hat in Abs. 4 Satz. 2 die Wörter "Bundesausschuss der Ärzte und Krankenkassen" durch die Wörter "Gemeinsamer Bundesausschuss" ersetzt. Dabei handelt es sich um eine Folgeänderung zu § 91. Der Gemeinsame Bundesausschuss ersetzt die bisherigen Normsetzungsgremien und trifft alle versorgungsrelevanten Ent...mehr

Rz. 9 Der Überweisungsbetrag an die landwirtschaftliche Krankenkasse reduziert sich um den auf die landwirtschaftliche Krankenkasse entfallenden Anteil an der Finanzierung des Innovationsfonds nach § 92a Abs. 3 und 4, ab dem Jahr 2016 um den auf die landwirtschaftliche Krankenkasse entfallenden Anteil an der Finanzierung des Strukturfonds (§§ 12 und 12a des Krankenhausfinanzie...mehr

Rz. 3 Im Gegensatz zu den Ärzten (§ 95a) sind für die Eintragung eines Psychotherapeuten in das Arztregister die Approbation als Psychotherapeut und der Fachkundenachweis erforderlich. Das Verfahren der Eintragung in das Ärzteregister ist in der Ärzte-ZV geregelt (§ 18 Ärzte-ZV). Die Approbation nach § 2 Psychotherapeutengesetz (PsychThG) wird erteilt, wenn der Antragsteller...mehr

Rz. 16 Die stufenweise Wiedereingliederung (§ 74 SGB V, § 44 SGB IX) dient dazu, arbeitsunfähige Versicherte nach länger andauernder Arbeitsunfähigkeit schrittweise an die volle Arbeitsbelastung heranzuführen und so den Übergang zur vollen Berufstätigkeit zu erleichtern. Durch eine individuell angepasste Steigerung von Arbeitstagen, arbeitstäglichen Arbeitszeiten und/oder Ar...mehr