Fachbeiträge & Kommentare zu Gesetzliche Krankenversicherung

Begriff Mit der Europäischen Krankenversicherungskarte (European Health Insurance Card – EHIC) können gesetzlich Krankenversicherte aus Deutschland in einem der übrigen 27 EU-Mitgliedstaaten sowie in Island, Liechtenstein, Norwegen, der Schweiz und dem Vereinigten Königreich direkt einen Leistungserbringer (z. B. Arzt, Zahnarzt) aufsuchen, um medizinische Leistungen zu bean...mehr

Begriff Krankheit als Versicherungsfall der gesetzlichen Krankenversicherung ist ein regelwidriger Körper- oder Geisteszustand. Er hat die Notwendigkeit ärztlicher Heilbehandlung oder Arbeitsunfähigkeit zur Folge. Als regelwidrig wird ein Zustand angesehen, der von der Norm, also vom Leitbild des gesunden Menschen abweicht. Krankheitswert im Rechtssinne kommt nicht jeder kö...mehr

7.1 Rechtsaufsicht Der GKV-Spitzenverband steht unter der Aufsicht des Bundesministerium für Gesundheit (BMG). Trifft der GKV-Spitzenverband in grundsätzlichen Fach- und Rechtsfragen Entscheidungen zum Beitrags- und Meldeverfahren und zur einheitlichen Erhebung der Beiträge,[1] steht er unter der Aufsicht des Bundesministeriums für Arbeit und Soziales (BMAS). Die Aufsicht übe...mehr

Die Mitgliederversammlung wird von den Mitgliedskassen gebildet.[1] Dazu entsendet jede Mitgliedskasse jeweils einen Versicherten- und einen Arbeitgebervertreter aus ihrem Verwaltungsrat, ihrer Vertreterversammlung oder ihrem ehrenamtlichen Vorstand. Eine Ersatzkasse, deren Verwaltungsrat nicht zur Hälfte aus Arbeitgebervertretern besteht, entsendet jeweils 2 Vertreter der V...mehr

Der Aufsichtsbehörde stehen Aufsichtsmittel in besonderen Fällen zu (z. B. bei einer rechtswidrigen Satzungsbestimmung oder einem rechtswidrigen Beschluss des Verwaltungsrats).[1] Die Aufsichtsmittel können in einer Anordnung und ggf. einer anschließenden Ersatzvornahme durch die Aufsichtsbehörde bestehen. Wird angeordnet, dass ein rechtswidriger Beschluss aufzuheben ist, da...mehr

Der GKV-Spitzenverband ist der Spitzenverband Bund der Krankenkassen. Seine Gründung geht zurück auf die Gesundheitsreform 2007. Mit dem "Gesetz zur Stärkung des Wettbewerbs in der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-WSG)" wurden die Verbandsstrukturen der Krankenkassen verändert. Seit 1.7.2008 vertritt der GKV Spitzenverband die Interessen der gesetzlichen Krankenversiche...mehr

Mit dem am 1.4.2020 in Kraft getretenen "Gesetz für einen fairen Kassenwettbewerb in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-FKG)" soll auch der RSA mit dem Ziel gleicher Wettbewerbsbedingungen und der Stärkung der Manipulationsresistenz sowie der Präventionsorientierung weiterentwickelt werden. Zur systematischen Fortentwicklung und zur Reduzierung von strukturellen Fehld...mehr

Begriff Die Leistungen der Sozialversicherungsträger werden in Dienst-, Sach- und Geldleistungen unterteilt. Sie dienen der Verwirklichung sozialer Rechte. Inhaltlich richten sich die Leistungsarten der einzelnen Sozialleistungsträger nach den jeweiligen besonderen Teilen des Sozialgesetzbuches einschließlich seiner besonderen Teile. Gesetze, Vorschriften und Rechtsprechung S...mehr

Die Entscheidungsfristen beziehen sich im § 13 Abs. 3a SGB V ohne nähere Konkretisierung auf Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV), wobei es sich dem Grunde nach nur um Sozialleistungen handeln kann. Hiervon können sowohl Gesetzes- als auch Satzungsleistungen erfasst sein. Unerheblich ist auch, ob es sich um Rechtsanspruchsleistungen[1] oder Ermessensleistung...mehr

Begriff Ein Krebsregister ist eine systematische Sammlung von Informationen zu Tumorerkrankungen in Form einer Datenbank. Es gibt klinische und bevölkerungsbezogene (epidemiologische) Krebsregister. Gesetze, Vorschriften und Rechtsprechung Sozialversicherung: Das Krebsfrüherkennungs- und -registergesetz (KFRG) hat verbindliche Rechtsgrundlagen für ein klinisches Krebsregister...mehr

Begriff Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen (GKV-Spitzenverband) vertritt allein und einheitlich alle Krankenkassen auf Bundesebene. Gesetze, Vorschriften und Rechtsprechung Sozialversicherung: Der GKV-Spitzenverband ist der Spitzenverband Bund der Krankenkassen (§ 217a SGB V).mehr

GKV-Versicherte haben Anspruch auf eine Hörgeräteversorgung, die eine nach dem Stand der Medizintechnik bestmögliche Angleichung an das Hörvermögen Gesunder erlaubt und die im Alltagsleben einen erheblichen Gebrauchsvorteil bietet.[1] Die Festbetragsregelung ermächtigt, als Ausprägung des Wirtschaftlichkeitsgebots, zu Leistungsbegrenzungen nur im Hinblick auf die Kostengünstigk...mehr

Begriff Hilfsmittel sind sächliche Mittel oder technische Produkte, die individuell gefertigt oder als serienmäßig hergestellte Ware in unverändertem Zustand oder als Basisprodukt mit entsprechender handwerklicher Zurichtung, Ergänzung bzw. Abänderung von den Leistungserbringern abgegeben werden. Zu den Hilfsmitteln gehören auch Produkte, die dazu dienen, Arzneimittel oder an...mehr

Begriff Die ärztliche Behandlung ist eine Leistung der gesetzlichen Krankenversicherung. Sie umfasst die Tätigkeit des Arztes, die zur Verhütung, Früherkennung und Behandlung von Krankheiten nach den Regeln der ärztlichen Kunst ausreichend und zweckmäßig ist. Das Wirtschaftlichkeitsgebot ist dabei zu beachten. Zur ärztlichen Behandlung gehört auch die vom Arzt angeordnete un...mehr

Durch das Patientenrechtegesetz wurde eine neue Form des Dienstvertrags – der Behandlungsvertrag – ins Bürgerliche Gesetzbuch (BGB) eingefügt. Danach ist der Behandelnde verpflichtet, dem Patienten in verständlicher Weise zu Beginn der Behandlung und – soweit erforderlich – in deren Verlauf sämtliche für die Behandlung wesentlichen Umstände zu erläutern, insbesondere die Diag...mehr

Versicherte haben Anspruch auf Schutzimpfungen i. S. d. § 2 Nr. 9 IfSG. Ausgenommen sind grundsätzlich Impfungen aus Anlass einer nicht beruflichen Auslandsreise (d. h. Reiseimpfungen). Einen Anspruch auf Reiseimpfungen kann der G-BA ausnahmsweise für den Fall einräumen, dass zum Schutz der öffentlichen Gesundheit ein besonderes Interesse daran besteht, dem Einschleppen eine...mehr

In den 90er Jahren wurde der Bedarf nach einer wohnortnahen rehabilitativen Behandlung, insbesondere bei orthopädischen Erkrankungen, laut. Nicht jeder erkrankte Mensch benötigt eine stationäre Rehabilitationseinrichtung mit Unterkunft und Verpflegung. Aus diesem Bedarf heraus entstand die erweiterte ambulante Physiotherapie (EAP) und auch die sog. "ambulante orthopädisch-tr...mehr

Begriff In der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) können die Krankenkassen ihren Versicherten sog. Wahltarife anbieten. Hierzu gehören z. B. Selbstbehalttarife, bei denen sich der Versicherte verpflichtet, bis zu einer bestimmten Grenze Kosten für medizinische Behandlung zunächst selbst zu tragen. Die Wahltarife gelten unabhängig vom Versichertenstatus. Sie können grunds...mehr

Begriff Terminservicestellen sind von den Kassenärztlichen Vereinigungen zu errichten. Sie haben die Aufgabe, den Versicherten der gesetzlichen Krankenversicherung zeitnahe und angemessene Behandlung durch einen Arzt oder Psychotherapeuten zu vermitteln. Wartezeiten sollen verkürzt werden. Gesetze, Vorschriften und Rechtsprechung Sozialversicherung: Die Aufgaben der Terminser...mehr

Begriff Soziotherapie ist eine ambulante Leistung der gesetzlichen Krankenversicherung. Sie soll helfen, den sogenannten "Drehtüreffekt" zu vermeiden. Damit ist gemeint, dass es bei Menschen mit schweren psychischen Erkrankungen nach einer Entlassung aus dem Krankenhaus oft sehr schnell zur Wiederaufnahme kommt. Die Soziotherapie dient hier der Verkürzung oder Vermeidung ein...mehr

Begriff Der GKV-Spitzenverband fördert Einrichtungen, die Verbraucher sowie Patienten in gesundheitlichen und gesundheitsrechtlichen Fragen qualitätsgesichert kostenfrei informieren und beraten. Gesetze, Vorschriften und Rechtsprechung Sozialversicherung: Die Förderung von Einrichtungen der Verbraucher- und Patientenberatung ist in § 65b SGB V geregelt. Die Verordnung zur Bet...mehr

Begriff Beim nachgehenden Leistungsanspruch handelt es sich um ein zeitlich begrenztes Fortbestehen von Leistungsansprüchen aufgrund der zuvor bestandenen Mitgliedschaft, wenn und solange die gesetzlich bestimmten Voraussetzungen hierfür (noch) vorliegen. Dadurch werden Lücken im Versicherungsschutz vermieden, die sich insbesondere durch einen Arbeitgeberwechsel ergeben könn...mehr

Begriff Disease-Management-Programme (DMP) sind strukturierte und standardisierte Behandlungsprogramme für ausgesuchte Gruppen chronisch kranker Menschen. Sie werden auch "Chroniker-Programm" genannt. Die Versorgung chronisch kranker Menschen soll verbessert werden und durch eine kontinuierliche Betreuung und Behandlung sollen Komplikationen und Folgeerkrankungen verhindert w...mehr

Das BMG ist ermächtigt, nach Anhörung der STIKO und des GKV-Spitzenverbandes durch Rechtsverordnung ohne Zustimmung des Bundesrates zu bestimmen, dass Versicherte Anspruch auf weitere bestimmte Schutzimpfungen oder auf bestimmte andere Maßnahmen der spezifischen Prophylaxe haben. Diese Regelung wurde im Zusammenhang mit der COVID-19-Pandemie eingeführt, zuletzt befristet bis...mehr

Zur stationären Rehabilitation gehört auch ein Entlassmanagement.[1] Die Rehabilitationseinrichtung prüft rechtzeitig vor der Entlassung des Rehabilitanden, ob und ggf. welche medizinischen und pflegerischen Maßnahmen im Anschluss an die Rehabilitation erforderlich sind, leitet in Abstimmung mit dem Rehabilitanden erforderliche Folgemaßnahmen nach der Rehabilitation ein (z. B. ...mehr

Der Anspruch auf Leistungen für Strafgefangene ruht auch, solange Versicherte sich aufgrund eines Haftbefehls in Untersuchungshaft befinden, nach § 126 a StPO aus Gründen der öffentlichen Sicherheit einstweilen untergebracht sind (z. B. in einem psychiatrischen Krankenhaus) oder gegen sie eine Freiheitsstrafe oder freiheitsentziehende Maßregel der Besserung und Sicherung vollzo...mehr

Begriff Bei einer Schwangerschaft und Mutterschaft werden Leistungen aus der gesetzlichen Krankenversicherung erbracht. Dies sind: ärztliche Betreuung und Hebammenhilfe, Versorgung mit Arznei-, Verband und Heilmitteln, Entbindung, häusliche Pflege, Haushaltshilfe und Mutterschaftsgeld. Darüber hinaus gelten für Frauen, die in einem Arbeitsverhältnis stehen oder Heimarbeit leisten, ...mehr

Begriff Die Krankenversichertennummer ist die Identifikationsnummer für jeden Versicherten der gesetzlichen Krankenversicherung. Sie ist eine eigenständige, nur für Zwecke der Krankenversicherung zu verwendende Nummer. Die Krankenversichertennummer besteht aus 2 Teilen: Einer persönlichen 10-stelligen Kombination aus einem zufällig gewählten Großbuchstaben und 9 folgenden Zi...mehr

Zahnärzte erhalten für die Versorgung von Pflegebedürftigen und Menschen mit eingeschränkter Mobilität, die eine Zahnarztpraxis aufgrund ihrer Pflegebedürftigkeit oder Behinderung nicht oder nur mit erheblichem Aufwand aufsuchen können, eine zusätzliche Vergütung. Die Kassenzahnärztliche Bundesvereinigung und der GKV-Spitzenverband setzen mit einem entsprechenden Beschluss de...mehr

Der GKV-Spitzenverband kann per Beschluss Arzneimittel von der Zuzahlung befreien. Voraussetzungen dafür sind, dass deren Apothekeneinkaufpreis einschließlich Mehrwertsteuer mindestens 20 % niedriger ist als der jeweils gültige Festbetrag, welcher diesem Preis zugrunde liegt und dass hieraus Einsparungen zu erwarten sind.[1] Entsprechende Listen über zuzahlungsbefreite Arzneimi...mehr

Jede Krankenkasse erhält aus dem Gesundheitsfonds einen monatlichen Anteil, mit dem ihre durchschnittlichen Leistungs- und Verwaltungsausgaben ausgeglichen werden. Diese Zuweisungen basieren auf der Versichertenanzahl und werden an das Morbiditätsrisiko der Versicherten der jeweiligen Krankenkasse angepasst (morbiditätsorientierter Risikostrukturausgleich). Anhand der Finanz...mehr

Die Förderung einer Einrichtung zur Verbraucher- und Patientenberatung setzt deren Nachweis über ihre Neutralität und Unabhängigkeit voraus. Die Entscheidung über die Vergabe der Fördermittel trifft der GKV-Spitzenverband im Einvernehmen mit dem Beauftragten der Bundesregierung für die Belange der Patientinnen und Patienten. Die Fördermittel werden jeweils für eine Laufzeit ...mehr

Als Kassenzulassung wird die Zulassung zur Teilnahme eines Arztes an der vertragsärztlichen Versorgung bezeichnet. Hierdurch wird der Arzt berechtigt, Versicherte der gesetzlichen Krankenversicherung gegen Honorierung durch die gesetzliche Krankenversicherung zu behandeln. Um die Zulassung kann sich jeder Arzt bewerben, der seine Eintragung in ein Arzt- oder Zahnarztregister...mehr

Bei privat Krankenversicherten ist der gesamte Beitrag zu berücksichtigen und vom Bruttoarbeitsentgelt abzuziehen, den der Versicherte für sich und seine Familienangehörigen, die in der gesetzlichen Krankenversicherung familienversichert wären, zu zahlen hat. Dieser Gesamtbeitrag ist um den Beitragszuschuss des Arbeitgebers[1] erhält. Sieht ein Tarifvertrag vor, dass das zu b...mehr

Begriff Durch das Gesetz zur Änderung des Transplantationsgesetzes (TPG) wurde bei Organspende der Versicherungsschutz und die finanzielle Absicherung eines Lebendspenders verbessert und auf eigene Rechtsgrundlagen gestellt. Gesetze, Vorschriften und Rechtsprechung Sozialversicherung: Den Anspruch des Spenders von Organen oder Geweben auf Leistungen der Krankenbehandlung bei ...mehr

Begriff Der GKV-Spitzenverband, Deutsche Verbindungsstelle Krankenversicherung Ausland ist in den multilateralen und bilateralen Sozialversicherungsabkommen als Verbindungsstelle für den Bereich Krankenversicherung benannt. Zu den Aufgaben der deutschen Verbindungsstelle Krankenversicherung Ausland gehören unter anderem der Abschluss von Vereinbarungen mit ausländischen Verb...mehr

Die Deutsche Verbindungsstelle Krankenversicherung Ausland (DVKA) war bis zum 30.6.2008 eine eigenständige Körperschaft des öffentlichen Rechts. Seit dem 1.7.2008 ist die DVKA eine Abteilung des GKV-Spitzenverbandes in Berlin. Beim GKV-Spitzenverband, DVKA, wurde zum 25.10.2013 die Nationale Kontaktstelle eingerichtet. Die zuständigen Aufsichtsbehörden sind das Bundesministe...mehr

In der GKV kann anstelle von Dienst- und Sachleistungen auch die Kostenerstattung in Geld gewählt werden.[1] Die Kostenerstattung setzt voraus, dass die selbstbeschaffte Behandlung zu den Leistungen gehört, welche die GKV allgemein als Sach- oder Dienstleistung zu erbringen hat.[2] Der Anspruch auf eine Dienst- oder Sachleistung wandelt sich bei selbst beschafften Leistungen...mehr

Begriff Der Medizinische Dienst (MD) oder andere unabhängige Gutachter prüfen im Auftrag der Pflegekassen, ob die Voraussetzungen der Pflegebedürftigkeit erfüllt sind und welcher Grad der Pflegebedürftigkeit vorliegt. Die Leistungsentscheidung trifft die Pflegekasse unter maßgeblicher Berücksichtigung des Gutachtens des MD. Die Bearbeitung der Anträge hat innerhalb von 5 bzw...mehr

Der Versorgungsanspruch schwerstbehinderter Versicherte ist nicht vom Grad der Rehabilitationsfähigkeit abhängig. Versicherte können bei stationärer Pflege auch dann Anspruch auf die individuelle Versorgung mit Hilfsmitteln zulasten der Krankenkasse haben, wenn eine Teilhabe am Leben in der Gemeinschaft beispielsweise nur passiv oder sehr eingeschränkt möglich ist. Hiervon un...mehr

Zur Frage der Leistungsabgrenzung bei Krankenkassenwechsel hat das BSG mit 2 Urteilen[1] klargestellt, dass die Leistungspflicht der Krankenkasse für eine konkrete Behandlungsmaßnahme nicht von der Mitgliedschaft im Zeitpunkt des Eintritts des Versicherungsfalls, sondern von der Mitgliedschaft im Zeitpunkt der tatsächlichen Leistungserbringung abhängt. Auch nach der o. g. BSG...mehr

Um an der vertragsärztlichen Versorgung der gesetzlichen Krankenversicherung teilnehmen zu können, muss ein Medizinisches Versorgungszentrum zugelassen sein. Es muss grundsätzlich von mehreren Leistungserbringern gegründet werden. Medizinische Versorgungszentren sind ärztlich geleitete Einrichtungen, in denen Ärzte, die in das Arztregister eingetragen und als Angestellte oder...mehr

Begriff Fach- bzw. Berufsfachschulen zählen nicht zu den anerkannten Ausbildungsstätten des Zweiten Bildungsweges. Es handelt sich dabei um Einrichtungen der beruflichen Ausbildung, für deren Besuch keine Berufsausbildung oder berufliche Tätigkeit vorausgesetzt wird. Gesetze, Vorschriften und Rechtsprechung Sozialversicherung: In der Pflegeversicherung werden Fach- und Berufs...mehr

Bei den Meldungen zur Sozialversicherung ist Folgendes zu beachten: Grundsätzlich gilt die Personengruppe "101" und der Beitragsgruppenschlüssel "1111", bei Arbeitslosenversicherungsfreiheit wegen Erreichens der Regelaltersgrenze "1121". Soweit diese Versicherungsfreiheit in der Arbeitslosenversicherung besteht, hat der Arbeitgeber für eine mehr als geringfügig entlohnte Bes...mehr

Auf Leistungen soll immer dann kein Anspruch bestehen, wenn sich Personen in den Geltungsbereich des SGB V begeben, um in einer Versicherung nach § 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V (Versicherungspflicht von bestimmten zuvor nichtversicherten Personen) zu geraten oder aufgrund dieser Versicherung in der Familienversicherung missbräuchlich Leistungen in Anspruch nehmen. Mit dem Leistungsa...mehr

Über die Aufteilung der Entgelte für die Komplexleistung schließen die Rehabilitationsträger auf der Grundlage der Leistungszuständigkeit nach Spezialisierung und Leistungsprofil des SPZ regionale Vereinbarungen ab. Die Aufteilung der Entgelte wird dabei meistens pauschaliert. Die gesetzliche Krankenversicherung ist nur für die unter ärztlicher Verantwortung erbrachten nichtä...mehr

Zur Durchführung der Förderung wird beim Gemeinsamen Bundesausschuss ein Innovationsausschuss eingerichtet. Ihm gehören an: je 3 Mitglieder des GKV-Spitzenverbandes, je 1 Mitglied der Deutschen Krankenhausgesellschaft, der Kassenärztlichen und Kassenzahnärztlichen Bundesvereinigung, der unparteiische Vorsitzende des gemeinsamen Bundesausschusses, 2 Vertreter des Bundesministeriu...mehr

Die Krankenkasse kann als Ermessensleistung wirksame und effiziente Patientenschulungsmaßnahmen für chronisch Kranke übernehmen. Voraussetzung ist, dass die Krankenkasse zuletzt Krankenbehandlung geleistet hat oder noch leistet Der GKV-Spitzenverband hat eine "Gemeinsame Empfehlung zur Förderung und Durchführung von Patientenschulungen v. 2.12.2013 i. d. F. v. 27.1.2020" erla...mehr

Der GKV-Spitzenverband schließt mit bindender Wirkung für die Krankenkassen mit den für die Wahrnehmung der Interessen der Heilmittelerbringer maßgeblichen Spitzenorganisationen auf Bundesebene für jeden Heilmittelbereich einen Vertrag über die Einzelheiten der Versorgung mit dem jeweiligen Heilmittel. Dabei werden auch bundeseinheitliche Preise vereinbart.[1]mehr

Der GKV-Spitzenverband, DVKA[1], ist die Verbindungsstelle für die Kranken- und Pflegeversicherung.mehr